SAGLIK HIZMETLERINDE DONER SERMAYE ISLETMECILIGI

 “SAGLIK HIZMETLERINDE; DONER SERMAYE ISLETMECILIGI”

Ahmet Haki TURKDEMIR
Nisan 2002, Ankara

Tablolar
Tablo II?1 Bilanco Hesaplari 22
Tablo II?2 Gelir Tablosu Hesaplari 22
Tablo II?3 Brut Gelirlerin Hesabi 24
Tablo III?1 Gider Butcesi Odenek Cesitleri 61

Giris
Devletin genel yonetim orgutu cercevesinde kamu hizmeti goren kuruluslari, bu butceye bagli olarak yonetilmekte ve hizmet vermektedir.  Gunumuzde devlet, yerine getirmek zorunda oldugu ekonomik ve sosyal gorevleri nedeniyle daha fazla faaliyetlerde bulunmakta ve buna bagli olarak daha fazla ekonomik faaliyetlerde bulunmak zorunda kalmaktadir.
Devletin ekonomik faaliyetlerinin bir kismi genel yonetim orgutu ile yurutulurken, bir kismi ise bu orgutun disinda, piyasa ekonomisi kurallarina gore davranan orgutlerce yurutulmektedir. Devletin genel yonetim orgutunun disinda kalan ekonomik ve sosyal faaliyetleri, ozerk butceli idareler, ozel butceli idareler ve sosyal guvenlik kurumlari araciligiyla yurutulmektedir.
Bu calismanin konusunu olusturan doner sermayeli isletmeler uygulamasi, butcenin temel ilkelerinden bir sapmayi olusturmaktadir. Bu isletmeler, devlet butcesini olusturan genel ve katma butceli idarelere bagli olmakla birlikte, butcenin bazi ilkelerine istisna olusturmaktadirlar.
Doner sermayeli isletmeler, kurulus amaclari, statuleri, ekonomik faydalari, kamu hizmeti gormeleri acisindan, kamu iktisadi tesebbuslerinden farkli olmakla birlikte, sinai butceli kuruluslar arasinda yer almalari ve iktisadi nitelik arz etmeleri nedeniyle ulke ekonomisine yerlesmis, yatirim kaynagi olusturarak, kamu hizmeti goren birimler olmuslardir.
Tum bunlarin yaninda saglik gibi devletin temel gorev alanlarindan birinde kurulan doner sermaye isletmelerinin, baslangicta kurulma amaci olan sektore kaynak saglama islevi zaman icinde eriyerek, calisanlarina kaynak saglama ozelligi kazanmaya baslamistir. Uretilen hizmet karsiligi elde edilen doner sermayenin cogunlugu, doner sermaye isletmelerinin kurulmasi amaclarinda yer alan atil kapasite kullanimini saglamaktan cok, giderek dogrudan hizmet verenlerin maaslarindan daha fazlasini saglayan bir kaynak haline gelmistir. Bunun yanisira saglik kurumlarinin da birtakim gereksinimleri karsilanmistir. Ancak bu isletmelerin cogu, ana yatirimlari icin halen daha devletten kaynak istemekte, yatirim yapilan alandan elde edilen gelirlerin cogunlugu ucretlere gitmektedir.
Bu durum doner sermaye isletmelerinin kurulmasi amacina ve ruhuna aykiri bulunmaktadir. Aslinda sagligin bir mal gibi uzerinden gelir elde edilebilecek kaynak olarak gorulmesi de son derece yanlistir. Ancak, hergun katlanarak artan saglik giderlerinin finansmaninda bir yontem gibi dusunulen bu isletmeler, giderek daha fazla yuk haline gelmeye baslamislardir. Bu konudaki en onemli gostergelerden sayilmasi gereken ulkenin genel saglik duzeyi gostergelerinde (bebek olum hizi, ana olum hizi, genel dogurganlik, ortalama yasam suresi vb) beklenen duzeyde gelismeler saglanamamistir. Buna karsilik saglikta doner sermaye isletmeciligi bugun daha da yayginlastirilarak, birinci basamak hizmetlerini de kapsayan temel saglik hizmetleri alanina dogru ilerletilmistir. Bununla birlikte uygulanan diger saglik politikalari ile birlikte, sagligin her gecen gun daha fazla devletin sirtina bir yuk olarak gosterildigi gorulmektedir. Tum bu gelismeler ve kuresellesme olgusunun da isiginda sagligin her gecen gun biraz daha ozellestirildigi, doner sermaye isletmelerinin ardindan, ozel saglik sigortaciliginin getirilmesi, sosyal guvencesi olanlardan bile muayene ve tetkik icin oncelik ucretlerinin istenmesi yoluyla ortaya konulmaktadir. Aslinda tum bu gelismeler saglik hizmetlerindeki doner sermaye isletmeciliginin neden basarisiz oldugunun da birer gostergesini olusturmaktadir.
Bu calismada izledigimiz yontem, saglik hizmetlerindeki doner sermaye isletmelerinin kamu maliyesi acisindan incelenmesini icermektedir. Birinci bolumde genel butce kavrami ele alinmakta, ikinci bolumde genel olarak doner sermaye isletmeciliginin ozellikleri incelendikten sonra ucuncu bolumde saglik hizmetlerindeki doner sermaye isletmeciligi ozellikleri degerlendirilmektedir. Dorduncu ve son bolum ise, tum bu arastirmalar soncunda gelinen durumda yapilanlar ile elde edilenlerden ulasilan sonuclarin degerlendirilmesi ve yorumlanmasi yapilarak, bazi oneriler gelistirilmeye calisilmaktadir.

Devlet Butcesi ve Doner Sermaye Isletmelerinin Yeri
Butcenin Tanimi ve Icerigi
Butceyi degisik acilardan tanimlamak mumkundur. Tanimlarda ki hareket noktasini, genellikle butcenin hizmet etmesi dusunulen amac olusturmaktadir. Bazan da tanim yerine, butcenin nitelikleri, ilke ve islevleri belirtilerek bir tanimlama yapilmaktadir. Dolayisiyla birbirinden farkli yaklasimlar sozkonusu olmaktadir. Genel bir deyisle, “Devletin belli bir donemde yapacagi giderleri ve toplayacagi gelirleri birlikte gosteren ve yasama organindan cikan belge” olarak tanimlanabilecek olan butce, devletin belirledigi hedeflere ulasmak icin kullanabilecegi en onemli mekanizmadir.
 Paul Leroy -Beaulieu, “Butce, belli bir donem icinde toplanacak gelirler ile giderlerin tahmini ve karsilastirmali bir cetveli ve yetkili organlar tarafindan bu giderlerin yapilmasi ve gelirlerin toplanmasi icin verilen bir izindir” seklinde bir tanim verirken, Rone Stourm ise; “Devlet butcesi, kamu gelirleri giderlerinin onceden verilmis mezuniyetini ihtiva eden bir tasarruftur” seklinde tanimlamaktadir.  Edgar Allix’in, “butce, devletin belli bir sure icindeki gelir ve giderlerini tahmini olarak belirleyen, gelirlerin toplanmasina giderlerin yapilmasina izin veren bir tasarruftur” seklindeki tanimi, maliyeciler tarafindan benimsenen tanimlardan biridir.  Omer Faruk Batirel ise butceyi daha genis bicimde “kamu kesiminin gelecek bir donem icin kaynak harcama dengesini yansitan ve parlamenter demokrasilerde yasama organinin yurutme organina kamu harcamasi yapma ve kamu gelirleri toplama konusunda verdigi yetkiyi gosteren belgedir” seklinde tanimlamaktadir.
Bu tanim butcenin ekonomik ve hukuki yonunu ortaya koymasi bakimindan onemlidir. Kamu kesiminin gelecek bir donemdeki kaynak harcama dengesini belirtmekle butcenin ekonomik yonunu ortaya koymaktadir. Ayni zamanda, meclislerin yurutme organini denetleme esaslarini belirtmekle de butcenin hukuki yonunu ortaya koymaktadir.
Nihad Sayar'in cok daha genel ve genis anlamda yaptigi tanima gore; “Butce; devlet, il, belediye gibi kamu hukmi sahislari ile yari resmi ya da ozel tesekkul ve topluluklarin belli bir donem icindeki gelir ve giderlerini tahmin eden ve bunlarin yapilmasina onceden izin veren bir kanun, nizamname, kararname ya da idari bir tasarruftur” .
Bilimsel olarak degisik acilardan tanimlanan butce her ulkenin kendi kanunlarinda farkli sekilde tanimlanabilmektedir. Butce ile ilgili genel esaslari duzenleyen 1050 sayili Genel Muhasebe Kanunu’nun 6 nci maddesinde “butce, devletin bir yillik bir sure icindeki gelir ve gider tahminlerini gosteren, bunlarin uygulanmasina ve yurutulmesine izin veren bir kanundur” seklinde tanimlanmaktadir. Bu tanimlardan su sonuca varilabilir: Butce oncelikle devletin gelir kaynaklarini ve harcama alanlarini belirtmektedir. Ayni zamanda belirlenen gelir ve giderler arasinda bir denge kurmaya calismaktadir. Ayrica tesbit edilen gelir kaynaklarinin elde edilmesini ve harcamalarin yapilmasina belli bir donem icin yetki ve izin vermektedir.
Cesitli Butce Kavramlari
Ekonomik hayattaki gelismeler sonucu devletin yanisira kamu ve ozel kesimdeki diger kurumlar da gelir ve harcamalarini onceden tahmin etmek ve bu suretle yonetim ve denetimi daha etkin yapabilmek icin butce tekniginden yararlanma yoluna gitmislerdir.  Boylece kurumlarin ozelliklerine bagli olarak cesitli butce kavramlari ortaya cikmistir. Genis manada, butce kavramina  dahil edilen bu butceler genel butce, katma butce, konsolide butce, ozerk butce ve mahalli idareler butceleri olarak siniflandirilabilir.
Konsolide Butce: Turk Devlet Butce sisteminde konsolide butce kavrami, genel ve katma butceler toplamini ifade etmektedir. Dar anlamda kamu harcamalarini tanimlamada yararlar saglayan konsolide butce, bir butce cesidi olmaktan cok kamu kesiminin tam ve toplu bir butcesini yapma ve boyle bir butce ile kamu yonetiminde planlama, koordinasyon ve denetim olanagi saglama ihtiyacindan dogmustur.
Konsolide butceye ulasmak icin genel butcenin gelir ve giderleri toplanir. Ancak katma butceli idareler giderlerini kendi oz gelirleriyle karsilayamadiklarinda, genel butceden hazine yardimi aldiklarindan, konsolide butce hesabinda bu durumun dikkate alinmasi gerekir. Bu nedenle konsolide butce hesabinda genel ve katma butce rakamlari toplamindan hazine yardiminin dusulmesi gerekir. Bu sekilde genel butcenin giderlerinin, bir kisminin iki defa sayilmamasi ve katma butcenin gelirlerinin hazine yardimi haric kendi oz gelirleri olarak gorulmesi saglanmaktadir. Aksi takdirde butcenin hazine yardimi hem genel butcenin gideri, hem de katma geliri olarak gorulerek mukerrer hesaplama yapilmis olur. Katma butceli idareler giderlerini kendi oz gelirleriyle karsiladiklari takdirde boyle bir durum sozkonusu olmayacaktir.
Genel Butce: Devleti olusturan kurumlarin yani kamu hizmetlerini yuruten kurumlarin butcesidir. Buna merkezi idare butcesi de denilmektedir.  Genel butce, merkezi idare icin yapilir. Turkiye’de merkezi idare, yasama (TBMM), yurutme (Cumhurbaskanligi, Basbakanlik ve bakanliklar ile bagli bazi kurumlar) ve yargi (Anayasa Mahkemesi, Yargitay, Danistay ve Sayistay) kurumlarindan olusmaktadir. Merkezi idareyi olusturan bu kurumlar, kamu hizmetlerini yerine getirmek amacini tasiyan kamu harcamalari ve bu harcamalari karsilayacak kamu gelirlerine sahiptirler. Iste bu gelir ve harcamalar ile ilgili esaslar, genel butce kanunu ile duzenlenmektedir.
Bir mali yil icerisinde kamu kurumlari tarafindan tahsil edilecek gelirler ve odenecek giderler Genel Butce Kanunu’nda belirtilmektedir. Devlet muhasebe sisteminin temelini olusturan 1050 sayili Genel Muhasebe Kanunu’nda, Genel Butce Kanunu yerine Muvazene-i Umumiye Kanunu terimi kullanilmaktadir. Genel Butce, bu kanunun 6 nci maddesinde bugunku yazimi ile “devlet daire ve kurumlarinin yillik gelir ve gider tahminlerini gosteren ve bunlarin uygulanmasina ve yurutulmesine izin veren bir kanundur” seklinde tanimlanmaktadir.
Katma Butce: 1050 sayili Genel Muhasebe Kanunu’nun ongordugu ve yapimina izin verdigi bir butce turudur . Katma butce ayni Kanunun 115 inci maddesinde tanimlanmistir. Buna gore “giderleri kendi oz gelirleri ile karsilanan ve genel butce disinda yonetilen butcelere katma butce” adi verilmektedir. Goruldugu gibi bir kamu kurulusunun katma butce ile yonetilmesi icin, giderlerini kendi oz gelirleri ile karsilamasi ve genel butce disinda yonetilmesi esasi benimsenmistir. Katma butce uygulamasinda ozellikle kurumlarin giderlerini kendi oz gelirleriyle karsilama amaci on plana cikmistir. Ancak katma butceli kurumlarin gelirleri giderlerini karsilayamaz ise, acik genel butceden yapilan hazine yardimi ile karsilanacaktir. Aksi durumda, yani kurumlarin gelirleri giderlerinden fazla olmasi durumunda ise, artan kisim genel butceye aktarilacaktir. Uygulamada katma butceli kurumlarin cogu, giderlerini kismen kendi oz gelirleri ile karsilamakta, kalan kisim ise, genel butceden yapilan hazine yardimi ile karsilanmaktadir.
Katma butceler surec itibariyle genel butce ile ayni esaslara tabidir.  Butcenin hazirlanmasi, onanmasi, uygulanmasi ve sonuclandirilmasi bakimindan genel butce icin gecerli olan esaslar, bu butceler icin de gecerlidir. Katma butceler ilk kurulus yillarinda daha cok ticari nitelikte hizmet ureten ve urettikleri hizmetleri satabilen kurumlar icin uygulanmistir. Daha sonra uretilen kamu hizmetinden yararlananlarin katkisini saglamak uzere bazi kuruluslarin katma butceli olarak kurulmalari ornegi devam etmistir. Son yillarda yapilan degisikliklerde ozellikle kamu iktisadi tesebbuslerinin yeniden duzenlenmesi sirasinda katma butceli idarelerin bir kismi tesebbus haline getirilmistir.  Ornek olarak Tekel Genel Mudurlugu, Devlet Uretme Ciftlikleri gosterilebilir. Katma butceler uygulamasi diger ulkelerde de yaygin olarak uygulanmaktadir.
Butce Ilkeleri ve Onemi

Butce ilkeleri, butcenin hazirlanmasi, uygulanmasi ve sonuclandirilmasi sirasinda dikkate alinmasi gereken kurallardir. Bir baska deyisle butceyi duzenleyen ve uyulmasi gereken esaslardir. Bu ilkeler butcenin islevlerinin yerine getirmesine yardimci olur.  Butce ilkeleri, ozellikle parlamenter demokratik rejimle yonetilen ulkelerde, yasama organinin kamu gelir ve harcamalarini kendi izin ve denetimi altinda tutma isteginden kaynaklanmistir. Yasama organi bu ilkeler vasitasiyla butceyi gorusme, onama, uygulama ve denetim asamalarinda kendi kontrolunde bulundurmaktadir.
Genellik Ilkesi: Kavram olarak tum kamu gelir ve harcamalarinin butun ayrintilari ile butcede yer almasini ifade etmektedir.  Bu ilke kendi icinde iki kuraldan olusur: (1) Gelirlerin butceye gayri safi usule gore islenmesi (gayri safi usul), (2) Belli gelirlerin belli giderlere ayrilmamasi (adem-i tahsis)
Gayri safi usul; bir kaynaktan elde edilen gelir ile o gelirin elde edilmesi icin yapilan giderin birbirine mahsup edilmemesidir. Adem-i tahsis; bir kaynaktan saglanan gelirin o kaynagin giderlerine karsilik gosterilmemesidir.  Bu iki kural birbirini tamamlamaktadir. Bu kurallarin uygulanmamasi durumunda, gelir arkasina gider ya da gider arkasina gelir tahsis edilmis, hem de birbirlerinden mahsup edilmis sekilde safi olarak kaydedilmis olmaktadir.
Birlik Ilkesi: Tum devlet, yani kamu sektoru gelir ve giderlerinin tek bir butcede gosterilmesini ongorur.  Ancak tek bir butce olmasi durumunda butcedeki samimiyet ve isabet tesbit edilebilecektir.  Butce birligi, butce denkligi, boylece devletin mali durumunun tesbit edilmesi olanagini saglamaktadir.  Birlik ilkesi ile genellik ilkesi birbirini tamamlar.
Yillik Olma Ilkesi: Bu ilke, butce ile izin verilen izin ve yetkilerin belli bir sure ile sinirlandirilmasi anlatilmaktadir. Bu sure bir yil olarak belirlenmistir. Kamu gelir-giderleri tahmini olarak belirlendiginden, bu tahminlerin gercekci sekilde yapilmasi, hesaplarin duzenli tutulmasi, denetimin etkin yapilabilmesi icin butcenin sinirlandirilmasi gerekmektedir.
On Izin (Onama) Ilkesi: Yasama organinin, yurutme organina, mali yil girmeden once gelir toplam ve harcama yapma yetki ve iznini vermesini ifade etmektedir. Yil icerisinde meydana gelen, yapilmasi zorunlu degisiklikler yani bir kanunla yapilmalidir.
Aciklik Ilkesi: Buna gore, butce herkes tarafindan rahatlikla anlasilabilir nitelikte olmalidir. 1961 Anayasa’sindan sonra butce yasalarina butce ile ilgili olmayan bir cok hukum konulmustur.  Halen Basbakanlik butcesindeki gizli hizmet giderleri maddesindeki ortulu odenek ile gizli istihbarat islerinde kullanilan haber alma odenegi aciklik ilkesinin istisnalari olarak bulunmaktadir.
Denklik Ilkesi: Butcede ongorulen kamu harcamalarinin olagan kamu gelirleri ile karsilanarak gelir ve gider denkliginin saglanmasini ifade etmektedir. Ancak onemli olan butcenin uygulanmasi sonucu ortaya cikan durumda denkligi saglamaktir.  Klasik ve modern maliye teorilerinde denklik yaklasimlari birbirinden farklidir.  Butcenin depresyon donemlerinde acik, refah donemlerinde ise fazla vermek yoluyla belli bir donem sonunda normal gelir-gider denkligi saglanmasi esasi benimsenebilmektedir. Bu donem 5-6 yil olarak belirlenmektedir.
Dogruluk Ilkesi: Butce tahminlerinin elden geldigi olcude gercek durumu yansitmasini ve mevcut sartlari ortaya koymasini ongorur.
Samimiyet Ilkesi: Hem gider, hem de gelir tahminlerinin ortaya konulmasinda mevcut durumun aynen yansitilmasini, dogruluguna inanilan hususlarin carpitilmadan gercek durumun anlasilmasina olanak saglayacak sekilde belirtilmesini gerekli kilar.
Butce Islevleri

Her ekonomik ve hukuki kurum gibi butcenin de bazi temel gorevleri, yerine getirmesi gereken islevleri vardir.  Turk butce sisteminde klasik butce islevleri kati bicimde yer almis ve uygulanmaktadir.
Mali Islev: Butce, devlet gelir-giderleri arasinda gelecege yonelik denge kurmaya calisan mali bir plandir. Butcenin mali islevi, gelir kaynaklari ile giderler arasinda mali denge kurmanin yanisira gelirleri, eldeki olanaklari yapilacak hizmetler arasinda en etkin bicimde paylastirilmasina olanak saglar.
Ekonomik Islev: Devlet faaliyetlerindeki degismeler sonucu, butce, ekonomik islevler de yuklenmistir. Zamanla ekonomik islevi, mali islevinin onune gecmistir. Butce, kamu hizmetlerinin yerine getirilmesi, gelir dagilimini duzeltme, ekonomik istikrari saglama, ekonomik kalkinmayi saglama, optimal kaynak dagilimini gerceklestirme gibi makro-ekonomik hedeflerin gerceklestirilmesi icin bir arac olarak da kullanilmaktadir.
Siyasal Islev: Yasama organinin yurutme organi, yani hukumeti butce araciligi ile yonetip, denetleme olanagini saglamasidir. Bunun icin gucler ayriligi ilkesi ve yasama organinin yurutme organi uzerindeki siyasi ustunlugunun yerlesmis olmasi gerekir.
Yasal Islev: Hukumet, kamu gelirlerini tahsil ve kamu giderlerini yapma yetki ve iznini butceden almaktadir. Boylece butce doneminde yapilan islemlerin yasal olmasi saglanmaktadir. Kamu hizmeti icin yapilacak harcamalari ve elde edilecek gelirleri birtakim kurallara baglamasidir. 
Denetim Islevi: Bu islev diger butce islevlerinin tamamlayicisidir. Yapilan islerin yasalara uygunlugunun denetimini ifade eden bu islev, ayrica kaynaklarin etkin kullanilip kullanilmadiginin denetlenmesini ifade eden etkinlik denetimi saglamaktadir.
Butce Ilkelerinden Sapmalar
Klasik maliye kurami tarafindan kabul edilen butce ilkeleri, devletlerin yapisinda gerceklesen degismelere paralel olarak degisime ugramis ve kati bir sekilde uygulanmaktan vazgecilmistir. 
Katma Butceli Idareler: Giderlerini ozel gelirleri ile karsilayan ve genel butce disinda yonetilen kamu kuruluslarinin butcelerine katma butce, bu kuruluslara da katma butceli idare denir. Bu kurulus butceleri devletin genel butcesinin bir eki niteliginde oldugundan ve onunla konsolide edildiginden katma butce adini almistir.  Bu uygulama, bu hizmeti veren kurumlari ayri ayri butceye kavusturarak, hizmetten yararlananlarin maliyetlere katkisini saglamaya yoneliktir. Universitelerde ise hizmeti sunan orgut yonetimini ve mensuplarini kararlarinda ve calismalarinda, siyasal iktidarin karismasina karsi koruma amaci da gudulmektedir.
Ozel Butceli Idareler: Ozel butce, Genel Butce Kanunu’nun 115 inci maddesinde tanimlanmaktadir. “Yerel gider ve geliri kapsayan butcelere ozel butce” denilerek yerel mahiyetteki kuruluslarin butceleri ozel butce olarak tanimlanmaktadir. Belediyeler, il ozel idareleri ve koylerin butcelerinden olusmaktadir. Bu idarelerin butcelerinin hazirlanmasi ve yururluge girmesi genel ve katma butcelerden ayri yontemlere baglidir.
Ozerk Butceli Idareler: Iktisadi, ticari ya da endustriyel bir ozellik tasiyan devlet kuruluslarinin butcelerine ozerk butce denir.  Bu kuruluslarin en onemlisi, Kamu Iktisadi Tesebbusleri (KIT)dir.  Bu butcelerin ozelligi, genel ve katma butcelerden ayri olarak hazirlanip, parlamento onayindan gecmeden uygulanmalaridir. Denetimleri Sayistay’ca yapilmaz, ozel hukuk kurallari ve ozel kanunlara bagli olarak yonetilirler.
Fonlar: Fon, belirli bir amacin veya birbirine yakin amaclar grubunun gerceklestirilmesi icin, belirli kaynaklarin toplandigi ve harcandigi, butce baglantili veya butce disi kamusal nitelikli bir hesaptir.  Fonlara basvurulmasinin amaclari; bazi hizmetlerin daha hizli gerceklestirilmesini saglamak, bazi temel mallarda fiyat istikrarini saglamak, belirli sektorlerin finansmanina yardimci olmak seklinde sayilabilir.  Fonlar, ozel kanunlarla, butce kanunlariyla veya bakanlar kurulu kararlariyla kurulmakta ve yasal dayanaklari bunlar olmaktadir.  Fon uygulamalari, butce ilkelerinden, ozellikle genellik ve birlik ilkelerinden sapma gostergeleridir.
Doner Sermayeli Isletmeler: Devlet faaliyetlerinin bir kismi ticari veya sinai ozellik gostermektedir. Kamu kurumlari bu tur hizmetleri yerine getirirken, kamu hizmetlerinin yanisira pazarlanabilir mal ve hizmet de uretmektedir. Bu faaliyetlerin konsolide butce icinde gerceklestirilmesi guctur. Bu nedenle bu faaliyetlerin bir kismi doner sermayeli isletmeler araciligi ile saglanmaktadir. Bu kuruluslara kamu hizmeti uretmelerinin yanisira kucuk capli ticari, sinai ve tarimsal faaliyetleri de bu sermaye ile yapmalari istenir. Bu yolla elde ettikleri gelirleri ile kendi giderlerini karsilamalari beklenmektedir. Ozellikle bazi kamu kurumlarindaki atil kapasitenin kullanilmasi amaclanmaktadir. Bu kurumlar kamu kurumlari icin oldugu kadar ozel kisi ve kurumlar icin de mal ve hizmet uretmektedirler.
Diger Uygulamalar: Devlete yapilan bagis ve yardimlar, olaganustu durumlarda devletin yapmak zorunda oldugu olaganustu butceler, tamamlayici odenek ve savas odenegi sayilabilir.

Doner Sermayeli Isletmelerin Genel Yapisi
Doner Sermaye Kavrami ve Icerigi
Sermayenin tanimina baktigimizda, “Adam Smith’e gore, biriktirme sonucunda meydana gelen bir deger, Ricardo’ya gore onceden kullanilmis emeklerin billurlasmasindan olusmustur. Fisher, uretilmis mallarin stok edilmesiyle sermaye olusur”  denildigini gormekteyiz. Ekonomi biliminin icerisinde sermaye; genis anlamda uretimin bir unsuru ve faktoru olarak goz onune alinir ve konuyu, sermayenin uretilmis uretim araci olmasi acisindan incelenir.   Isletme Ekonomisi bilimine gore, sermaye; bir isletme icinde isletmenin amacina ve uretim cabalarina uygun olarak toplanmis olan uretim araclarinin tamamidir. Bu tanima gore, isletmeye ve isletmenin uretim cabalarina yabanci olan maddelerine sermaye denmez.  
Sermaye kullanisi acisindan, sabit ve doner sermaye olmak uzere ikiye ayrilabilir. Sabit sermaye, nitelikleri itibariyla isletmede uzun sure kalan bina, makine ve techizati, demirbasi, arsa gibi sabit aktiflere yapilan yatirimlari ifade eder. Sabit sermaye, endustriyel isletmelerin imalat kapasitesinin, diger isletmelerde ise faaliyet hacminin sinirini belirler.
Sabit sermaye; bina, makine, techizat ve arsa gibi maddi varliklardan ibaret degildir. Ihtira berati, imtiyaz ve haklar, serefiye gibi gayri maddi varliklar da sabit sermayeden sayilir. Sabit sermaye nakte cevrilebilme kabiliyeti en zayif varliklardan olusmaktadir. Nakte cevrilebilmeleri zaman aldigi gibi ne kadar nakit saglayabilecekleri de onceden belirli degildir.
Doner Sermayenin Tanimi
Doner sermaye; genis anlamda isletme faaliyetlerinde dogrudan dogruya kullanilmakta olan varliklardan olusur. Bu varliklara, cari aktifler, doner degerler, mutedavil kiymetler gibi cesitli isimler yani sira calisma sermayesi, isletme sermayesi veya doner sermaye kavramlarinin da ayni seyi ifade ettigi belirtilmektedir.  Doner sermaye, “uretim surecinde bir defa ya da kisa bir sure kullanilmakla yok olan uretim araclaridir” . Bir diger tanima gore; genel ve katma butceli idarelerin kamu hizmetlerinin yerine getirilmesi sirasinda bu hizmetlere bagli olarak yonetilen ticari, sinai, kulturel ve mesleki nitelikteki faaliyetlerinin yurutulmesi icin tahsis edilen sermayelere doner sermaye denmektedir.
Doner sermaye, kamu maliyesi alaninda belirli ve surekli bir hedefin elde edilmesi icin genel ya da katma butceden bir miktar paranin, azaltilmamak sarti ile kurulusa ya da bu kurulusla ilgili isletmelere verilmesidir. Doner sermayenin tahsis edildigi kurulus genellikle, ayri gelir kaynaklarina sahip oldugundan, zaman icinde giderlerini yillik devlet butcesi odeneklerinden degil, kendi gelirlerinden karsilayacak ve tahsis edilen doner sermayesini muhafaza edecektir. Doner sermaye ile yonetilen kurulusun zarar etmesi ile, tahsis edilen varligi azaldigi takdirde, sermayeyi ilk tahsis eden devlet butcesinden yeni tahsislerle, sermayenin tukenmesi onlenmis olacaktir.
Genel anlamda, ozel isletmeler tarafindan kamu maliyesi alanindaki uygulamaya benzer sekilde yapilan fon tahsislerine de doner sermaye adi verilmektedir. Ayrica isletmelerde uzun sureli varliklara baglanmak yerine, elde; para ve benzeri seklinde muhafaza edilen varliklarin butununu de ifade etmek uzere kullanilmaktadir. Ancak, bu turlu varliklarin, doner varliklar terimi ile ifade edilmesi uygun gorulmektedir.
Doner Sermaye Isletmesi Kavrami
Devlet, yuklenmis oldugu sosyal ve kulturel alandaki gorevlerini kamu idare ve kurumlari araciligiyla yerine getirir. Bu amaclari yerine getirebilmek icin devlet, kaynak bulmak ve bu kaynaklari akilci bir bicimde kullanmak zorundadir. Bu konuda elindeki en onemli arac ise butcedir.
Butce, devletin gelir ve giderlerini bir arada gosteren ve bunlarin uygulanmasina izin veren bir yasadir. 1982 Anayasasi, devletin ve kamu iktisadi tesebbusleri disindaki kamu tuzel kisilerinin harcamalarinin yillik butcelerle yapilacagini hukme baglamistir. Kamu butcesi, kamu kesiminin gelecek bir donem icin kaynak harcama dengesini yansitan ve parlamenter demokrasilerde yasama organinin, yurutme organina kamu harcamasi yapma ve kamu gelirlerini toplama konusunda verdigi yetkiyi gosteren belgedir.  Butcenin “birlik (konsalidasyon)” ilkesi geregi, butun kamu kesimi uretici birimlerinden harcama ve gelirlerinin tek bir butce icinde toplanmasi kuraldir. Ulkemizde ise birlik ilkesi, onemli istisnalarla uygulanmaktadir. Merkezi devlet orgutunun harcamalari ile gelirlerinin dengelendigi genel butcenin yaninda, katma butceler, yerel yonetim butceleri, kamu iktisadi tesebbusleri (KIT) butceleriyle doner sermaye isletmeleri butceleri ile fon dengeleri yer almaktadir. Yine, yerel idare butcelerine ek olarak katma butceli dairelerin butceleri de genellik ve birlik ilkelerine aykiri olarak genel butcenin disinda duzenlenmektedir. KIT ve doner sermaye isletmeleri ise, fiyat karsiligi mal ya da hizmet sattiklarindan, bu kuruluslarin butceleri icin, gercek anlamda bir kamu butcesi olmadigi da soylenebilmektedir.  Kisaca Devlet Butcesi, (1)Genel, (2)Katma ve (3)Ozerk butce olmak uzere uce ayrilmaktadir. Devletin kamu hizmeti goren kuruluslari, bu butcelere bagli olarak yonetilmekte ve hizmet vermektedir.
Bazi kamu hizmetlerinin yerine getirilmesinde devletin genel idari teskilatinin disinda, ekonominin kurallarina uygun, iktisadi isletmeler kurmasi diger bir deyisle isletmeci gibi hareket etmesi zorunludur.
Bu amacla kurulmus ana isletmeler Kamu Iktisadi Tesebbusleri (KIT)’dir. Bu kuruluslar icin ayri bir butce yapilmakta ve bunlar ozerk butce veya sinai butce olarak adlandirilmaktadir. Kamu iktisadi tesebbusleri, devletin kamu hizmetlerini yerine getirirken ayni zamanda ekonomik kalkinmayi saglamak, temel mal ve hizmetleri uretmek, uretimi arttirmak, sosyal hayati duzeltmek amaciyla kurulmuslardir. Bu kuruluslar buyuklukleri, yatirimlari ve gordugu kamu hizmeti ile ekonomide onemli bir yer tutarlar.
Kamu iktisadi tesebbusleri: Iktisadi Devlet Tesekkulleri (IDT), Kamu Iktisadi Kuruluslari (KIK), bunlarin muesseseleri, bagli ortakliklari ve istiraklerini kapsar. Iktisadi alanda kurulmus ozerk butceli bu kuruluslar yaninda, devletin genel idari kurulusu icinde bulunan genel ve katma butceli idarelere bagli iktisadi nitelikli doner sermayeli isletmeler bulunmaktadir. Bu isletmeler kurulus amaclari, statuleri, ekonomik faydalari, kamu hizmeti gormeleri acisindan KIT’lerden farkli olmakla birlikte, sinai butceli kuruluslar arasinda yer almalari ve iktisadi nitelik arz etmeleri nedeniyle ulke ekonomisine yerlesmis, yatirim kaynagi yaratarak kamu hizmeti goren birimler olmuslardir.
Doner Sermaye Isletmeleri (DSI)’ni ise; genel ve katma butceli idarelerin, kamu hizmeti yaparken ortaya cikan kapasite fazlasini degerlendirmek, destek hizmeti saglamak, mal ve hizmet uretmek, butceye gelir saglamak uzere kurulmus iktisadi birimler olarak tanimlamak mumkundur. 1982 Anayasasi’nin 127nci maddesine gore kamu tuzel kisiligine sahip, mahalli idarelerden il ozel idareleri ve belediyelere bagli doner sermayeli isletmeler de bulunmaktadir .
Kamu kurulusu niteliginde olan il ozel idareleri ve belediyelere bagli doner sermaye isletmeleri, bu idarelere yasalarla verilmis gorevlerin yerine getirilmesi amaciyla kurulmustur.
Doner Sermaye Isletmelerinin Gelisimi
1.2.1. Tarihi Gelisimi
Turkiye’de Doner Sermaye Isletmelerinin kurulusu Cumhuriyetin ilk yillarina rastlar. En eski doner sermayeli isletmeler, 26 Ocak 1925 tarih ve 549 sayili “Ziraat Muesselerine Sermaye Vaz’ina Dair Kanun”la kurulmustur.
Bu kanundan sonra, 29 Mayis 1926 tarih ve 867 sayili “Ziraat Vekaletine Merbut Bazi Okul ve Muesselerin Sureti Idaresi Hakkindaki Kanun” kabul edilmistir. 549 sayili kanunda Doner Sermaye verilerek kurulan bazi hara ve okullarin butun demirbaslari, doner sermayeye donusturulup, mevcut doner sermayelerle birlestirilerek bu kuruluslar icin ortak bir doner sermaye olusturulmustur.
Doner Sermayeli kuruluslarin kurulmasi icin, hukuki dayanak olan 26 Mayis 1927 tarih ve 1050 sayili “Muhasebe-i Umumiye Kanunu”nun 49 uncu maddesi ana hukum niteligindedir. Bu kanunla, sadece genel butceli idarelere bagli, “harcama alani sinirli kucuk isletmeler kurmak amacina matut” oldugu soylenebilir.  Bu nedenle, sozkonusu kanunla kurulan isletmeler ihtiyaca cevap veremediginden, ihtiyac hasil oldugundan ozel kanunlarla veya kurulus kanunlarina konan hukumlerle doner sermayeli isletmeler kurulmustur.
Doner sermayeli isletmeler, 1960’li yillardan sonra sayilari artarak cogalmis, ulke ekonomisinde onemli bir guc haline gelmislerdir.
Doner Sermaye Isletmelerinin Hukuki Durumlari
1050 sayili Muhasebe-i Umumiye Kanunu’nun 49ncu maddesinde;
“Muvazene-i Umumiye dahilinde idare edilmekte olan sinai ve ticari muessese ve idarelerin mevaddi iptidaiye ve malzeme mubayaa bedelleriyle mutehassis ve amele ucretleri mutedavil sermaye namiyla butcelere konulan tahsisat ile tedvir ve tesviye olunur.
Bu muessesat ve idarelerin mutedavil sermaye tahsisatindan istimal olunmayan miktari sene nihayetinde iptal ve istimal olunan sermayeden mutehassil varidat fazlalari da irat kaydolunur."
hukmu yer almaktadir.
Soz konusu yasanin anilan maddesini gunumuz Turkce’si ile yazmak gerekirse; “Genel butce icinde yonetilen sinai ve ticari kurum ve idarelerin ilk madde ve malzeme alim bedelleri ile uzman ve isci ucretleri doner sermaye adiyla butcelere konulan odenekler ile karsilanir ve odenir. Bu kurum ve idarelerin doner sermaye odeneklerinden kullanilmayan tutarlar yil sonunda iptal edilir ve kullanilan sermayeden dogan gelir fazlalari da butceye gelir yazilir.”
Doner sermaye kavrami, 1927 yilinda yururluge giren 1050 sayili Muhasebe-i Umumiye Kanunu’nun (Genel Muhasebe Yasasi) 49ncu maddesi ile ekonomimize girmis olup, bu madde hukmunde ve diger yasalarda doner sermayenin tanimi yapilmamis, sadece doner sermayeli isletmelerin faaliyet alanlari gosterilmistir.
Genel olarak doner sermayeyi soyle tanimlayabiliriz: Isletmenin genel sermayesi icin aktif rol oynayan yani gunluk islemleri donduren, cari borclari karsilamaya hazir olan nakit ve nakit benzeri varliklardir .
49ncu madde, Devletin genel butce icinde surekli ve gecici ekonomik faaliyette bulunmasina olanak tanirken, daha sonraki yillarda, devletin ekonomik faaliyetlerinin Iktisadi Devlet Tesekkulleri icinde sistemlestirilmesi uzerine, bu maddenin kapsami dogal olarak daralmis ve sadece devletin gecici ekonomik faaliyetlerini duzenleyen bir madde haline gelmistir. Genel Muhasebe Kanunu’nun 49ncu maddesinin yerini tutmak uzere kabul edilen birbirinden cok farkli ozel doner sermaye yasalari cogu kez mevcut kaliplardan kurtulmayi amaclamis ve boylece ortaya sistemsiz bir duzenleme cikmistir.
Bu nedenle;
A) Bir doner sermayeli isletme hakkinda sayet ozel kanunu bulunup ve bu ozel kanunda doner sermaye isletmeleri Genel Muhasebe Kanunu’ndan istisna etmisse bu doner sermaye islerinin o ozel kanun hukumlerine,
B) Bir ozel kanunu bulunmakla beraber doner sermaye islemlerini Genel Muhasebe Kanunu hukumlerinden istisna etmemisse bu ozel kanun hukmu ile o konuda hukum bulunmadigi hallerde Genel Muhasebe Kanunu hukumlerine,
C) Doner sermaye, Genel Muhasebe Kanunu’nun 49ncu maddesine gore kurulmussa ve ozel bir kanunu, soz konusu yasanin 49ncu maddesi ile uygulanabilecek sair hukumlerine, tabi tutulmasi gerekir.
49ncu maddeye gore;
Doner sermaye, genel butce icindeki idarelere verilir.
Doner sermayenin kullanilma sahasi hammadde ve malzeme bedelleri ile uzman ve isci ucretlerine yapilacak harcamalarla sinirlidir.
Doner sermaye, ilgili idarenin gider cetvelinde bu adla acilacak bir bolume konulacak odenek ile gerceklestirilir.
Belli bir amac icin butce ile verilen doner sermaye odeneginden yili icinde harcanmayan kisim iptal olunur.
Doner sermaye faaliyeti sonucunda elde edilen gayrisafi gelirlerden fazlasi butce geliri olarak kaydedilir.
Gunumuzde, doner sermaye isletmeleri, Genel Muhasebe Kanunu, 49ncu maddesine, bu maddeye dayanilarak cikarilan ozel yasalara, kurulus yasalarina ve butce yasalarina gore kurulmaktadir. Bakanliklarin Kurulus ve Gorev Esaslari Hakkindaki 174 sayili Kanun Hukmunde Kararnamenin 41nci maddesine gore; Bakanliklar ile bagli kuruluslar ihtiyac halinde doner sermaye isletmesi kurabilirler. Doner sermaye isletmesinin kurulmasi, sermayesi, gelirleri, isleyis ve denetimi ile ilgili esas ve usuller genel hukumlere gore duzenlenir. Genel Muhasebe Kanunu’nun 49ncu maddesi ile doner sermayenin kullanilma alani; hammadde ve malzeme alinmasi, uzman ve isci ucretlerinin odenmesi ile sinirlandirilmis oldugu halde, daha sonra cikarilan ozel yasalar ve kurulus yasalariyla bu sinirlar asilmis, harcama alani genisletilmis, ayricaliklar getirilmis, genis bir serbesti alan saglanmistir.
Doner Sermaye Isletmelerinin Kurulus Amaclari
Kurulus Amaclari:
a) Ana Amac: Devletin kamu hizmetlerini yerine getirirken ana hizmet aksatilmamak kosuluyla belirlenen amactir. Bunlar;
Temel hizmet goren birimlere destek hizmeti saglamak,
Kapasite fazlasini degerlendirmek,
Mal ve hizmet ureterek piyasada olusan talebi karsilamak,
Devlete ek gelir yaratmaktadir .
b) Ozel Amac : Doner sermayeli isletmelerin kurulmasinda tatbikatta gorulen ozel amaclar sunlardir:
Kamu hukuku kurallarinin disina cikarak, isletmeye daha fazla idari ve mali ozerklik saglamak,
Giderlerde serbestlik saglayarak ozel imkan, ayricaliklar yaratmaktir.
Doner sermaye isletmelerinin genel ozellikleri soyle siralanabilir:
Ana kurulus olan genel butceli, katma kurumlara bagli olarak kanunla kurulur.
Genellikle tuzel bir kisilige sahip degildir ,
Sermayeleri bagli oldugu genel, katma ve ozel butceli idarenin verdigi odenekler, isletme karlari, sabit degerler, bagis ve yardimlardan olusur.
Isletme butcesi yillik olarak hazirlanir. Bagli oldugu kurulusun onayindan sonra yururluge girer .
Isletmelerin buyuk bir cogunlugu 1050 sayili Muhasebe-i Umumiye Kanunu' na tabi degildir.
Isletmelerin denetimi, bagli oldugu kurulusun ust amirleri veya gorevlendirecegi elemanlar, Maliye Bakanligi ve Sayistay’ca yapilir.
Isletmenin ticari islemleri ve isleri hakkinda Turk Ticaret Kanunu, adi islem ve isleri hakkinda Borclar Kanunu, Devletle olan iliskilerinde kamu hukukuna giren kanun hukumleri uygulanir.
1050 sayili Genel Muhasebe Kanunu’nun 49ncu maddesinin yururluge girdigi donemde, devletin temel islevleri disinda ekonomik faaliyetlerde bulunmasi soz konusu degildi. Iktisadi Devlet Tesekkulleri henuz kurulmamis; PTT, TCDD gibi urettigi kamu hizmetini fiyatlandirabilen kuruluslar ise katma butce statusu icinde yonetilmekteydi. Bu nedenle; devlet kuruluslarina ait bazi sabit sermaye tesislerinde veya hizmet potansiyelinde ortaya cikan ve cogu kez kacinilmaz olan kapasite fazlasini degerlendirmek, hatta belli ekonomik faaliyetlerde bulunan birimlere olanak
saglamak amaciyla 49ncu madde yururluge sokulmustur. Bu madde sayesinde, dogrudan dogruya piyasaya mal ve hizmet sunmak icin kurulmus birimler bir yana birakilacak olursa, temel hizmetler aksatilmamak kaydiyla, ulusal ekonomide mevcut kapasite fazlasi degerlendirilerek uretim yapilacak ve bos uretim kapasitesi doldurulacak; ayrica uretilen mal ve hizmetin piyasa fiyatiyla satilmasi saglanarak talepler karsilanacak ve devlete bir ek gelir saglanmis olacaktir.
Doner sermaye isletmeleri; genel ve katma butceli kuruluslar icinde kaynasmis birer muessesedirler ve doner sermaye deyimi bir butun olarak isletmeyi de kapsamaktadirlar. Bu isletmeler kamu hizmeti yapan devlet daireleri ile ekonomik amaclarla kurulmus Iktisadi Devlet Tesekkulleri arasinda yer alan ve belirli ozellikleri ile duzen ve yonetim sekilleri bulunan kuruluslar olmaktadir. Genel mali yonetim sisteminin disinda kalan bu kuruluslar, butcenin genellik ve birlik ilkesinin de istisnasini olusturmakta olup, bu nedenle sayilari surekli artmaktadir. Bu isletmeler, devletin temel kamu hizmet ve gorevlerinin yurutulmesi sirasinda bir ihtiyac olarak dogmus olup, bu hizmetlerin gorulmesi yaninda; ticari, sinai, tarimsal, kulturel veya mesleki faaliyetlerin yapilmasi icin kurulmuslardir. Doner sermaye isletmelerinin kurulmasinda, ekonomide mevcut bos kapasitenin kullanilmasinin, taleplerin karsilanmasinin ve devlete ek bir gelir saglanmasinin amaclanmasi gerektigi halde uygulamada daha cok mali ve yonetsel ozerklik, giderlerde serbestlik ile ozel ayricaliklar temini icin kurulduklari gozlenmektedir.
Gunumuzde doner sermaye isletmeleri, cogunlukla genel ve katma butceli idarelere bagli olarak kurulmuslar ve cesitli alanlarda faaliyet gostermektedirler. Bu isletmelerin sayisi uc bine ulasmis bulunmaktadir. Endustri Meslek Liseleri’nde oldugu gibi cok kucuk doner sermaye isletmeleri bulunmakla beraber, zamanla buyumus isletmeler de mevcuttur. Orman Genel Mudurlugu, Arsa Ofisi Genel Mudurlugu doner sermaye isletmeleri gibi...
Isletmelere doner sermaye olarak; para, mamul, yari mamul ve hammadde gibi doner sermaye unsurlari ile birlikte gerektiginde bina, makine ve demirbas gibi sabit sermaye unsurlari da verilebilmektedir. Genel ve katma butceli idarelere bagli olarak kurulan ve faaliyet gosteren doner sermayeli isletmelerin sermayeleri genellikle su kaynaklardan saglanmaktadir .
1)  Maliye Bakanligi butcesine konulan odeneklerden,
2) Doner sermayeli isletmelerin bagli oldugu kurumun butcesine konulan odeneklerden,
3) Doner sermayeli isletmelerin faaliyetleri sonucu elde edilen karlardan,
4) Doner sermayeli isletmelere bagli olduklari kurumlarca verilen mallardan,
5) Doner sermayeli isletmelere yapilan bagis ve yardimlardan.
Isletmelerin sermayelerinin buyuk bolumu butcelere konulan odenekler ile isletmelerin faaliyetlerinden saglanan yillik karlarindan yapilan aktarmalarla gerceklestirilmektedir. Isletmelere, butceye konulan odeneklerin yanisira arazi, arsa, bina, demirbas ve benzeri sabit kiymetlerde sermaye olarak verilebilir. Doner sermayeli isletmeler faaliyetlerini, bagli olduklari genel ve katma butceli idarelerden ayri olarak, her yil yaptiklari butcelere gore yurutmektedirler. Bu isletmelere ait butcelerin hukuki dayanagini Genel Muhasebe Kanunu ile isletmelerin ozel kurulus kanunlari ve yonetmelikleri olusturmaktadir. Genel Muhasebe Kanunu’nun 49ncu maddesi; bu isletmelerin hammadde ve malzeme satin almasi, uzman ve isci ucretlerinin odenmesi icin yapilmasi gereken harcamalarin genel butceye “doner sermaye'' adi altinda konulan odeneklerden karsilanmasinin yasal dayanagi olmaktadir. Doner sermayeli isletmeler genel butcenin icinde, fakat genel butce ilkeleri disinda yonetilirler ve yillik olarak ayri bir butce yaparlar.
Isletme butcelerinin yapilisi ve kapsami yonetmeliklerinde saptanmistir. Bu butceler, yillik olarak isletmenin yetkili organlarinca hazirlanir, isletmenin bagli oldugu Bakanlik, Genel Mudurluk, Yuksekogretim Kuruluslari yetkili organlari onayi ile son seklini alir ve uygulamaya konulur. Doner sermayeli isletmelerin hesap donemi mali yildir.
Doner Sermaye Isletmeleri
Doner sermayeli isletmeleri cesitli sekillerde ayirima tabi tutmak mumkundur.
Ornegin;
a) Calisma alanlarina gore: Doner sermayeli isletmeler genellikle egitim, saglik ve tarim alanlarinda faaliyet gostermektedirler: Cezaevleri Doner Sermaye Isletmeleri, Saglik Tesisleri Doner Sermaye Isletmeleri, Egitim Merkezleri Doner Sermaye Isletmeleri
b ) Sahsiyetlerine gore:
Tuzel Kisiligi Olanlar: Ceza ve Tevkif Evleri Genel Mudurlugu Doner Sermaye Isletmeleri, Arsa Ofisi Genel Mudurlugu Doner Sermaye Isletmeleri, Yalova Kaplicalari Mudurlugu Doner Sermaye Isletmeleri,
Tuzel Kisiligi Olmayanlar: Genel ilke, doner sermayeli isletmelerin tuzel kisilige sahip olmadan kurulmalaridir. 1050 sayili yasanin 49ncu maddesinin esas amaci budur. Yukarida sayilanlar disinda kalan doner sermayeli isletmelerin tuzel kisiligi yoktur. Doner sermayeli isletmeleri calisma alanlarina ve sahsiyetlerine gore siniflandirmanin yanisira, bagli olduklari butceler acisindan da ayirima tabi tutabiliriz. Boyle bir ayirim sonucunda isletmeleri uc grupta toplayabiliriz.
a) Genel Butceli Kuruluslara Bagli Doner Sermaye Isletmeleri,
b) Katma Butceli Kuruluslara Bagli Doner Sermaye Isletmeleri,
c) Ozel Butceli Kuruluslara Bagli Doner Sermaye Isletmeleri,
Doner Sermaye Isletmelerinin Butce ve Muhasebeleri
Doner Sermaye Isletmelerinin Butceleri
Doner sermaye isletmelerinin; genel butceden olusturulan, genel butceden alinan sermaye ile olusturulan ayri butceleri vardir. Bu isletmeler faaliyetlerini kendi butceleri ile yuruturler. Bir baska ifade ile bu isletmelerin butceleri, bagli olduklari genel ve katma butceli idarelerin butcelerinden tamamen ayridir. Butceyi hazirlayan organlar da ayridir ve bu butceler parlamento onayindan gecmezler. Butcelerin hazirlanisinda; isletmenin gelir ve giderinin rasyonel tahmini, isletmenin amaclari dogrultusunda, sermayenin ve faaliyetlerin daha verimli kilinacak sekilde degerlendirilmesi ve belli bir kar hesabinin, belli bir donem icin yapilmasi, hazirlanmasi gerekmektedir.
Butcelerin hazirlanisi;
Doner sermaye isletmelerinin butce donemi mali yildir. Doner sermaye isletmelerinin butcelerinin, genel ve katma butceli idarelerin butcelerinde goruldugu gibi uc ana unsurdan meydana geldigi, bu uc ana unsurun biraraya gelmesiyle olustugu gorulmektedir.
Butcenin Gerekcesi:
Gelir ve giderlerin yasal dayanaklari,bu gelir ve giderlerin genellikle neler oldugu belirtilir .
Butcenin Metni:
Gelirlerin tahminini gosteren cetvellerle,giderlerle ilgili odenekleri gosterilir ve o butce yilina ait gelir ve giderleri ilgilendiren hukumler belirtilir.
Gelir ve Gider Butceleri:
Gelir butceleri, gelir cetvellerinden olusur; gelirlerin cesitleri belirtilmek suretiyle, bolum ve maddeler halinde, TL olarak tutarlariyla, her bolumun sonuna bolum tutan ve sonucta genel tutar belirtilir. Gider butcelerinde, ayni sistemle yapilan cetveller gorulur, su farkla ki; buradaki cetvellerde; giderlerin cesitlerine gore siralanan bolum ve maddelerde; odenegin cesidi deyimi kullanilir. Gelir ve gider butcelerinde, sozu edilen cetvellerden baska, hesap ozet cetveli ve hesap ozet cetvelinde ismi bulunan bazi hesaplarin cetvelleri bulunur.
Doner Sermaye Isletmelerinin Muhasebesi
Genel, Katma ve Ozel Butceli Idarelere bagli doner sermayeli isletmelerin buyuk bir cogunlugu Maliye Bakanliginca hazirlanan ve 15.02.1968 gun 12827 sayili Resmi Gazete’de yayimlanan “Doner Sermaye Muhasebesi Hesap Yonetmeligi”ne gore muhasebelerini tutmaktadir. Isletmelerden bir kisminin ozel hesap plani veya talimatnamesi bulunmaktadir. Bu isletmeler muhasebelerini kendi hesap plani veya talimatnamelerine uygun olarak yuruturler. Isletmelerin muhasebe usul ve kayitlarinin ne sekilde olacagi “Doner Sermaye Yonetmelik”Ierinde belirtilmektedir.
Muhasebe Sistemine Iliskin Yasal Duzenlemeler
a. Genel Duzenleme
Doner sermaye isletmelerinin muhasebe sistemlerinin, bu yasal duzenlemeye uygun olarak organize edilme ve yurutulme zorunlulugu 07/12/1993 tarihine kadar surmustur .
b. 01.01.1994 Tarihinden Itibaren Gecerli Bulunan Duzenleme
Muhasebe sistemi uygulama esaslarini ulke duzeyinde tek duzen bir yapiya kavusturmak uzere, “1 Sira No’lu Muhasebe Sistemi Uygulama Genel Tebligi”nin yururluge girmesinden sonra Maliye Bakanligi Muhasebat Genel Mudurlugu tarafindan bir yazi ile, “bilanco esasina gore defter tutan tum doner sermayeli isletmeler ve fonlarin soz konusu teblig kapsamina girdigi; muhasebe usul ve esaslarinin 01.01.1994 tarihinden itibaren uygulanacagi ve bununla ilgili gerekli hazirliklarin tamamlanmasi hususu” bildirilmistir.
Ayrica diger bir yazi ile de, muhasebe sistemi uygulama genel tebligi esaslarini uygulamak amaciyla gerekli hazirliklari tamamlayan doner sermayeler, 01.01.1994 tarihinden itibaren, yazinin yayimlandigi tarihe kadar gerekli hazirliklari tamamlayamayanlar ise, bu konudaki eksiklikleri en kisa zamanda gidermek suretiyle hazirliklari tamamladiklari tarihten itibaren, soz konusu muhasebe usul ve esaslarini uygulamak zorunda tutulmuslardir . Bu dogrultuda belirlenen uygulama esaslari, Kurumlar Vergisine tabi olan ve olmayan doner sermayeli isletmeler icin ayri ayri aciklanmistir.
Uygulamaya Baslangic Tarihi:
Muhasebe Sistemi Uygulama Genel Tebligi esaslarini uygulamak amaciyla gerekli hazirliklari tamamlayanlar 01.01.1994 tarihinden itibaren; yazinin yayimlandigi tarihe kadar gerekli hazirliklari tamamlayamayanlar ise bu konudaki eksiklikleri en kisa zamanda gidermek suretiyle hazirliklari tamamladiklari tarihten itibaren, soz konusu usul ve esaslarini uygulamak zorundadirlar.
Hesap Plani ve Muhasebe Kayitlari ile Ilgili Ozel Duzenlemeler:
Doner Sermayeli Isletmelerde yapilmakta olan ozel kesintiler icin acilan hesap “362 Odenecek Doner Sermaye Yukumlulukleri” hesabi olarak belirlenmistir.
Doner Sermaye Isletmelerinde Tek Duzen Muhasebe Siteminin Uygulanmasi;
Doner Sermaye isletmelerinde tek duzen muhasebe sisteminin uygulanmasi zorunlu olmustur. 1995 yilina kadar Amerikan usulune (defteri kebirli yevmiye) gore kayit tutan doner sermaye isletmelerinin tek duzenden once kullandigi sinirli sayidaki hesaplar asagidaki gibidir.
Tablo II?1 Bilanco Hesaplari
KASABANKALARBORCLULARIPTIDAI MADDE VE MALZEME ATOLYEMAMUL ESYAEMTIAAMBARAVANSSABIT KIYMETLER-DEMIRBASLAR ODENMEMIS SERMAYEVERILEN VE ALINAN KDV AMOR.KONU  KIY.ILGILI KDV TEMINAT MEKTUBUNDAN ALACAKLAR ALACAKLARISLETME VE IDARE MAS. KARS. MALIYE HISSESIMERKEZ CALISANLARIN HAKKIDONERSERMAYEBIRIKMIS AMORTISMANLAR KAR-ZARARTEMINAT MEKTUBUNDAN BORCLAR

Tablo II?2 Gelir Tablosu Hesaplari
ISLETME VE IDARE MASRAFLARI UMUMI HASILATI

Doner Sermaye Isletmelerinin yukarida belirtilen hesaplar yerine, tek duzen hesap planinda yer alan hesaplan uygulamasi gerekmektedir.
11 Ocak 1995 tarih, 22168 sayili Resmi Gazetede yayinlanan Muhasebat Genel Mudurlugu Genel Tebligi (Sira No: 527) ile genel butceye dahil dairelerle katma butceli idarelere bagli doner sermayeli isletmelerin 01.01.1995 tarihinden itibaren aylik gayrisafi hasilatindan genel butceye aktarilacak miktarlarin tesbitinde uygulanacak oranlar asagidaki gibi belirlenmistir.
Aylik brut gelirinden % 9 oraninda odeme yapmak zorunda olan doner sermaye isletmeleri;
a) Tedavi Hizmetleri Genel Mudurlugune bagli Saglik Kurumlari Doner Sermaye Isletmeleri,
b) Gulhane Askeri Tip Akademisi Doner Sermaye Isletmeleri,
c) Icisleri Bakanligi -Istanbul Polis Hastanesi Doner Sermaye Isletmesi
d) Universitesi Hastaneleri
Aylik brut gelirinden % 10 oraninda odeme yapmak zorunda olan isletmeler
a) Vakiflar Genel Mudurlugune bagli Doner Sermaye Isletmeleri
b) Sosyal Hizmetler ve Cocuk Esirgeme Kurumu Doner Sermaye Isletmeleri
c) Devlet Meteoroloji Isleri Genel Mudurlugu Doner Sermaye Isletmeleri
d) Ceza ve Tevkif Evleri Doner Sermaye Isletmeleri
e) Nufus ve Vatandaslik Isleri Genel Mudurlugu Doner Sermaye Isletmeleri
f) Devlet Konukevi Doner Sermaye Isletmesi
g) Milli Egitim Bakanligina bagli (Ankara 3 ve 5 Aksam Sanat Okullari Doner sermaye isletmeleri haric) Tum Doner Sermaye Isletmeleri
h) Bayindirlik ve Iskan Bakanligi Yapi Isleri Genel Mudurlugu Doner Sermaye Isletmeleri
i) Teknik-Ziraat Doner Sermaye Isletmeleri
j) Zirai Mucadele ve Karantina Mudurlugu Doner Sermaye Isletmeleri
k) 867 ve 170 sayili kanunlarla kurulmus olan Doner Sermaye Isletmeleri
l) Orman Bakanligi Doner Sermaye Isletmeleri
m) Orman Genel Mudurlugu Doner Sermaye Isletmeleri
n) Yakin ve Ortadogu Calisma Egitim Merkezi Doner Sermaye Isletmesi
o) Isci Sagligi ve Is Guvenligi Merkez Doner Sermaye Isletmesi
p) 2547 sayili kanunun 58. maddesine gore faaliyette bulunan ve universite hastaneleri disinda kalan tum Doner Sermaye Isletmeleri
Aylik Gayrisafi Hasilatindan % 15 oraninda odeme yapmak zorunda olan isletmeler
a) Yargitay yayinlari Doner Sermaye Isletmesi
b) Teknik Arastirma ve Uygulama Genel Mudurlugu Doner Sermaye Isletmesi
c) Sanliurfa, Akcakale sulama teknik arastirma enstitusu mudurlugu Doner Sermaye Isletmesi
d) Igdir tarla bitkileri uretme istasyonu mudurlugu Doner Sermaye Isletmesi
Aylik Gayrisafi Hasilatindan % 20 oraninda odeme yapmak zorunda olan Isletmeler
a) Basimevi Doner Sermaye Isletmesi
b) Dini yayinlar Doner Sermaye Isletmesi
c ) Darphane ve damga matbaasi Doner Sermaye Isletmesi
d) Devlet Istatistik Enstitusu Doner Sermaye Isletmesi
Kara, Deniz ve Hava Kuvvetleri komutanliklarina bagli Doner Sermaye Isletmeleri
Arsa ofisi genel mudurlugu Doner Sermaye Isletmesi
Tasfiye Isleri Doner Sermaye Isletmeleri
Ankara 3. Aksam Sanat Okulu Doner Sermaye Isletmesi
Ankara 5. Aksam Sanat Okulu Doner Sermaye Isletmesi
Kultur bakanligi Doner Sermaye Isletmeleri
Aylik Gayrisafi Hasilatindan % 30 oraninda odeme yapmak zorunda olan isletmeler
a) Koy hizmetleri genel mudurlugu Doner Sermaye Isletmeleri
b) Adli tip kurumu Doner Sermaye Isletmeleri
c) D.S.I. Ankara Brj. ve Rek. Tes. Doner Sermaye Isletmesi
Aylik Gayrisafi Hasilatindan % 35 oraninda odeme yapmak zorunda olan isletmeler
a) Tapu kadastro genel mudurlugu Doner Sermaye Isletmesi
b ) Turizm bakanligi Doner Sermaye Isletmeleri
c ) Karayollari genel mudurlugu Doner Sermaye Isletmesi
Soz konusu oranlar doner sermaye isletmelerinin brut gelir toplami uzerine uygulanarak hesaplanacaktir. Brut gelirlerin hesabinda Tablo II-3’deki sekilde hareket edilecektir.
Tablo II?3 Brut Gelirlerin Hesabi
60 Brut Satislar61 Satis IndirimleriNet Satislar64 Diger faaIiyetlerden olagan gelir ve karlar67 Olagandisi gelir ve karlarMaliye Hissesinin Hesaplanacagi MATRAH +-++
 (+) toplanacak, (-) Cikartilacak
Matraha doner sermaye isletmesinin tabi oldugu oran uygulanarak, aylik maliye hissesi tahakkuk ettirilecek ve izleyen ayin 20’sine kadar genel butceye aktarmak uzere illerde Defterdarlik Muhasebe Mudurluklerine yatirilacaktir.
Ancak hastanelerde maliye hissesinin brut gelirlerin % 9’u olmasi on gorulurken, bunun % 30’unun brut gelirlerin tahakkukunda % 70’inin ise tahsilinde odenmesi hukmu tebligde yer almaktadir. Buna gore brut gelirin % 2,7’si (0,09x0,30), tahakkukunda da % 6,3’u (0,09x0,70) odenecektir. Boylece hastanelerin alacaklari dikkate alinarak onlara odemede bir kolaylik saglanacaktir .
Tebligde, genel butceye aktarilacak maliye hisselerinin 7/A seceneginde “770 Genel Yonetim Giderleri, Vergi Resim ve Harclar-Maliye Hissesi” hesabina, 7/B seceneginde ise “795 Vergi, Resim ve Harclar Hesabina” kaydedilerek muhasebelestirilmesi on gorulmustur.
Kullanilacak Defter ve Belgeler:
Bakanlikca, doner sermayeli isletmeler ile fonlarda kullanilacak “tek duzen hesap cercevesi ve hesap planina iliskin yonetmelik tasarisi” calismalarinin devam etmekte oldugu ilgili yazi ile belirtildikten sonra, soz konusu yonetmelik cikartilincaya kadar kullanilmakta olan defter ve belgelerin, hesaplarin isleyis ve mantigina uygun olarak kullanilmasina devam edilecegi; ancak “Esas Defter” yerine “Yevmiye Defteri” ile “Defterikebir (Buyuk Defter)” kullanilacagi vurgulanmistir.
Muhasebe Yonetmeligi Tasarisi
Bu gelismeler dogrultusunda, Maliye Bakanligi Muhasebat Genel Mudurlugu tarafindan yurutulen tasari calismasi cogaltilarak, incelemeye sunulmus, ancak bugune kadar yayimlanarak yururluge girmemistir.
Tasarinin, “Dayanak, Kapsam ve Amac” baslikli 1. maddesine gore; “178 sayili Maliye Bakanligi’nin Teskilat ve Gorevleri Hakkinda Kanun Hukmunde Kararnamenin 543 sayili Kanun Hukmunde Kararname ile degisik 11. maddesine dayanarak hazirlanan bu yonetmelik, genel ve katma butceli idarelere bagli doner sermaye isletmelerinin muhasebe kayit ve islemleri ile bunlarin yurutulmesine iliskin usul ve esaslari” duzenlenmektedir.
Bu tasanda, muhasebe kayit ve islemleri ile bunlarin yurutulmesine iliskin usul ve esaslarin;
Genel Hukumler
Saymanlik Islemleri ve Defter Kayitlari
Diger Islemler (belge ve defterler)
Kullanilacak Hesaplar ve Aciklamalari
Ay sonu Islemleri, Bilgi Verme, Kayit ve Tescil
Yil sonu Islemleri
Cesitli Hukumler
Basliklari altinda 7 kisim halinde duzenlenmesi ongorulmustur.
Tasarida ozellikle, kullanilacak belge ve defterler konusunda planlanan duzenlemelerin, “Doner Sermaye Muhasebesi Hesap Yonetmeligi”nin halen yururlukte olan ilgili duzenlemelerinden farkliliklara sahip bulundugu gorulmektedir. Buna karsilik, kullanilacak hesaplar ve ilgili aciklamalari, “1 Sira No’lu Muhasebe Sistemi Uygulama Genel Tebligi” ile yayinlanan tek duzen hesap cercevesi ve hesap planindan hareketle doner sermayeli isletmeler icin uygun kapsamda hazirlanan hesap planina dayandirilmistir.

Saglik Hizmetleri Acisindan Doner Sermaye Isletmeleri
Saglik Hizmetleri Doner sermaye isletmeleri acisindan Saglik hizmetleri ve ekonomi icindeki yerinin ne oldugunun ifade edilmesi,tezimizin ortaya konmasina yardimci olacaktir.
Saglik Hizmetlerinin Niteligi ve Kamu ekonomisi Icindeki Yeri
Saglik Kavrami
Dunya Saglik Orgutu tarafindan “fiziksel, ruhsal ve sosyal yonden tam bir iyilik hali” olarak tanimlanan saglik, tum insanlik icin temel bir hak ve dunya barisinin on kosullarindan biri olarak kabul edilir.
Gunumuzde, saglik hizmetleri gibi nufusun niteligini ve verimliligini arttiran insan sermayesi yatirimlarinin onemi artik tartisma konusu olmaktan cikmistir. Bu konuda, kamu yonetimleri her zaman ve her ulkede sorumluluklar tasimistir. Ancak, bugun saglik sektorunde kamu yonetimlerinin sinirlari ne olmalidir sorusuna yanit aranmaktadir .
Ulkemizde, ozellikle son yillarda saglik hizmetlerinin duzeyi, ulke genelindeki dagilimi ve nitelikleri konusunda cesitli tartismalar yapilmakta, bu konudaki sorunlara cozum getirecek yeni sistem arayislarina gidilmektedir. Konunun, saglik hizmetlerinin cagdas insani yaratan temel hizmetlerinden biri olmasi nedeniyle onemi ve kamu saglik harcamalarinin finansmanindaki kaynaklarin sinirliligi gibi sorunlar calismalari arttirmistir.
Saglik Hizmetlerinin Kamu Hizmetleri Icindeki Yeri
Kamu kesiminde devlet ve diger kamu tuzel kisilerince uretilen mal ve hizmetler salt kamusal, yari kamusal ve ozel mal niteligindeki mal ve hizmetler olarak nitelendirilmistir.
Kamu hizmetlerine iliskin tanimlarin hepsindeki ortak ozellik yapilan hizmetin tum toplumun tuketimine sunulmasi konusundadir. Salt kamusal hizmetlerin ekonomik ozellikleri acisindan baslica iki nitelige yer verilmektedir. 
Tuketicilerin rakip olmamalari.
Tuketicilerin tuketimden dislanmamalari.
Salt kamusal hizmetler yurt genelinde veya belirli bir bolge genelinde bolunmezlik gosterirler. Bu hizmetlerin kullaniminda bireyler birbirlerine rakip degillerdir. Ancak belirli bir kapasite noktasindan sonra kullananlarin sayisinin artmasi nedeniyle bazi salt kamusal hizmet turlerinde her tuketiciye dusen hizmet miktari ve niteligi duseceginden rekabet ortaya cikabilmektedir. Salt kamusal hizmetlerin bir diger ozelligi ile hizmetin yapildigi alanda herkes ister istemez hizmetten yararlanmaktadir. Hizmet alaninda bulunan bireylerin hicbiri hizmetin tuketiminden mahrum birakilmaz. Devletin urettigi bir baska mal ve hizmet grubu ise piyasa kosullarina gore, tuketici talebi dogrultusunda, piyasa isletmeleriyle rekabet halinde giristikleri piyasa uretim faaliyetleridir. Ozel mal ve hizmet ureten isletmelerden farksiz kosullarda gerceklestirilen bu faaliyetleri siyasal talep degil, piyasa talebi duzenlemektedir. Bu isletmelerin mulkiyetlerinin devlete ait olmasinin disinda ozel piyasa isletmelerinden bir farki yoktur .
Sozu edilenlerin disindaki bir kisim kamu hizmetlerinin yarattiklari dis faydalarin buyuk olusu bunlarin kamu kesimine aktarilmasina neden olmustur. Salt kamusal mal ve hizmet olmamalarina karsin kamusal ozelliklerin olmasi, bu mal ve hizmet grubuna yari kamusal veya karma mal ve hizmetler denmesine neden olmustur. Saglik hizmetleri nitelikleri geregi bu hizmet kategorisinin kapsaminda kabul edilmistir.
Saglik Hizmetlerinin Dissalligi ve Bolunebilirligi
Bir faaliyet sonucu yaratilan mal ve hizmet butun toplumun bireylerine fayda sagliyor ve bu fayda parcalanip bolusturulemiyorsa bu faaliyete Bolunmez Hizmet adi verilir. Genellikle devletin temel islevlerine iliskin salt kamusal mal ve hizmetler bu niteliktedir .
Serbest piyasa ekonomisinin isleyis kurallarina gore uretilen ozel mal ve hizmetler ise bolunebilir ozellikler gosterirler. Bu mallarin faydasindan, sadece dogrudan tuketicisi yararlanmaktadir. Faydasinin bolusturulebilir ozelligi nedeniyle bu mallar piyasada belirli bir fiyattan pazarlanabilirler.
Diger yandan, bir takim mal ve hizmetler vardir ki ilk bakista kamusal mal gibi gorundukleri halde toplumdaki bazi bireyler soz konusu faaliyetten daha fazla yarar saglamaktadir. Yari kamusal, yari bolunebilir, karma veya yan toplumsal adi verilen bu hizmetler bolunebilir, dolayisiyla pazarlanabilir ozelliklerine ragmen tamamen piyasaya birakilmamaktadir. Yari kamusal mal ve hizmetlerin yarattiklari dis faydalarin buyuk olusu kamu kesimine aktarilmalarina neden olmustur. Cunku bu mal ve hizmetlerin uretimi sonucu meydana gelen, onlenmesi ve olculmesi, dolayisiyla pazarlanabilmesi mumkun olmayan dis faydalar ve dis kayiplar (dissalliklar), ya eksik ya da asiri uretime sebep olurlar. Bu mallarin toplum acisindan tasidigi onem, toplumsal faydasi veya yeterince uretilemezlerse yaratacaklari toplumsal maliyetler, piyasa yaninda devletin de uretimde bulunmasina neden olur. Bu bakimdan egitim ve saglik hizmetleri ornek olarak gosterilebilir.
Saglik hizmetleri, ozellikle tedaviye yonelik olanlar, ilk bakista sadece hizmetten yararlananlara fayda sagliyor gorunmektedir. Gercekten de belirli bir bedensel ya da ruhsal hastaligin tedavisinden dogrudan yararlananlar, hastaligin asil sahipleridir. Bu anlamda, gerceklestirilen hizmet bolunebilir ozellige sahiptir. Ancak bir toplum icinde yasayan hastaya yapilan saglik hizmetinin dissal etkileri vardir. Hastaligin tedavisinden dogan faydalar veya tedavi edilmemesinden ileri gelen zararlar topluma yayilmaktadir. Toplumun diger fertlerine yayilan dissalliklar yonunden yapilan saglik hizmeti bolunemez ozellikler gosterir. Bu nedenle, meydana gelen dissalliklar acisindan hizmetin pazarlanma olanagi yoktur. Tamamen piyasaya birakilmasi halinde saglik hizmetlerinin eksik uretimiyle karsilasilabilir. Bu sonuc ozellikle bulasici hastaliklar durumunda ortaya cikmaktadir.
Devlet bu tur hizmetlere yarattigi sosyal fayda nedeniyle daha fazla kaynak tahsis etmek isteyecektir. Suphesiz hizmetten ilk yararlanan kisi ozel bir fayda saglamaktadir. Ancak bireylerin saglikli olmalariyla toplumun saglikli olmasi arasinda bazi durumlarda siki bir iliski vardir. Bulasici bir hastaligin tedavisi toplumun diger bireylerine bulasmasini onler. Yaratilan dis fayda hastaligin bulasicilik derecesine gore gittikce artar. Tum topluma dagilan bu fayda bolunmez bir ozellik gostermektedir. Koruyucu saglik hizmetleri kategorisine giren cevre sagligina iliskin faaliyetlerde ise yarar goren butun bir toplumdur.
Saglik Hizmetleri Tuketiminin Ozellikleri
Salt toplumsal mallarda hizmetin sunuldugu belirli bir grubu olusturan bireylerin hicbirinin tuketimden dislanamayacagi ileri surulmektedir. Bu nedenle, toplumsal mal ve hizmetten yararlanma karsiliginin fiyat olarak tuketiciye odettirilmesi sorun yaratmaktadir. Buna karsilik salt ozel mallarda tuketiciler birbirlerine her kosulda rakiptirler. Birinin tukettigi bir mal veya hizmetin digerine sagladigi bir fayda yoktur. Ancak, eger bir mal veya hizmetin ozel tuketicisinin elde ettigi fayda disinda cevreye yayilan faydalar bulunuyorsa tuketicilerin mutlak rekabeti yok demektir. Baska tuketiciler bu yayilan faydalari paylasabilirler. Bununla beraber tuketicinin kullandigi mal ile yayilan fayda ayri nitelikte ise, yine esas mal bakimindan tuketicinin rekabeti mutlaktir.
Ornegin, ilac mutlak rakip maldir, buna karsilik kullanana sagladigi tedavi faydasi, bulasmadan korunma yoluyla topluma fayda saglar. Toplum uyeleri bu faydadan birbirlerine rakip olmadan yararlanirlar.
Hizmet tuketiminde, tuketicilerin disarida tutulamamasi veya rakip olmamasi acisindan dusunuldugunde, saglik alaninda salt toplumsal mallara ornek toplum sagligi hizmetleridir. Ornegin, sitma ile savas bir odeme olmaksizin herkese bedava fayda saglar. Bu durumda, tuketiminden dislanabilirlik acisindan saglik hizmetleri, tedavi edici ve koruyucu hizmetler olarak iki ana grupta incelendiginde salt kamusal ve salt ozel mallar arasinda, karma bir nitelik gostermektedir. Tedavi hizmetinin ozel tuketicinin sagladigi faydanin disindaki topluma yayilan faydalarin tuketiminde bireylerin dislanmasi olanagi yoktur. Ayni zamanda ozellikle yasanilan cevrede gerceklestirilen koruyucu hizmetlerin tuketicileri birbirlerine rakip degillerdir. Sonuc olarak; ulkelerin ekonomik sistemleri ne olursa olsun saglik hizmeti kamusal olma ozelligini gostermistir.
Saglik Hizmetleri Piyasasinin Ozellikleri
Cagdas insani yaratan temel hizmetlerden birisi sagliktir. Gunumuzde ancak saglikli ve egitilmis insanlarin olusturduklari bir toplum ilerlemis toplum sayilabilir. Butun dunyada saglik gitgide daha onem verilen bir konu haline gelmekte ve ekonomik, sosyal gelismenin itici guclerinden biri olarak kabul edilmektedir. Ancak, surekli olarak artan ihtiyaclara ve talebe karsin saglik alanindaki kaynaklar sinirlidir. Bu durumda sagligin ve hastaliklarin ekonomik yani giderek onem kazanmaktadir.
Onceleri, hastalara yapilan hizmetler bir yardim, bir hayir isi gibi kabul ediliyordu. Buradaki hizmet kavraminin tanimi acik degildi ve ekonominin disinda idi. Daha sonra hastalara yapilan yardim sigorta kavraminin icinde dusunulmeye baslandi. Tip dunyasi ekonomik problemlerle hic ilgilenmiyordu. Hasta-doktor iliskisi sanki kutsal bir karakter tasiyordu veya tibbin bir sanat oldugu fikri yaygindi. Bu sanatin icrasinda mudahalenin uygun olmayacagi dusunuluyordu. Ekonomistler, iyi bir sagligin ancak iyi bir ekonominin ayrica gerceklestirebilecegi bir olgu oldugunu ifade etmekteydi. Buna karsilik tipcilar ise mumkun olan en iyi sagliga ulasmakla, ayrica iyi bir ekonomiye ulasilacagini iddia ediyorlardi.
1970’li yillarda saglik hizmetleri piyasasini inceleyen calismalar artmistir. Bu arastirmalarin artmasina neden olan etmenler sunlardir:
Ikinci Dunya Savasindan sonra saglik hizmetleri harcamalari artmistir. Giderek gayri safi milli hasilanin ve kisisel tuketim harcamalarinin onemli kismini olusturmustur .
Finansman olanaklari ne olursa olsun bireylerin saglik hizmetlerinden faydalanmalari konusunda gorus birligine varilmistir.
Saglik ekonomisi piyasa sisteminden buyuk olcude ayrilmistir. Ulkedeki diger sistemler rekabet kurallarina gore calissa da saglik konusunda giderek artan maliyetler rekabetin kati surecine konu olamaz. Cunku bu sektorun urunleri yasamin surdurulmesinin bir zorunlulugudur.
Saglik Hizmetleri Talebi
Saglik hizmetleri piyasasinda tuketici davranislari, serbest rekabet piyasasindaki tuketicilerin davranislarina benzer bicimlerde gelismemektedir. Tuketicilerin talep ettikleri hizmetin turunu ve miktarini kendi kendilerine belirlemeleri her zaman mumkun degildir. Saglik hizmetlerinin amaci, ihtiyac ortaya ciktigi anda gereken hizmeti yerine getirebilmektir. Bu durumda, “saglik ihtiyaci nedir?” sorusuna cevap verebilmek icin oncelikle sosyal ihtiyac tanimi yapilmalidir.
Sosyal Ihtiyac; toplumun elde edecegi ve toplumdaki bireylerin cogunun saglanmasi gerektigine inandiklari bir seyden yoksun olma duygusudur. Fakat bireyler cogu zaman sagliklarini tehdit eden durumlardan haberdar degillerdir. Tibbi ihtiyaclarin miktarinin belirlenmesinde tibbi bilgi duzeyinin rolu vardir. Bu tibbi bilgi duzeyinin var olmasi varsayiminda ise, tedavi edilebilecek, engellenecek ve hafifletilecek bedensel ve ruhsal istenmeyen durumlarin gorulme sikligi tibbi ihtiyaclarin miktarini belirlemektedir. Bu hizmetin ihtiyaclarla uyumlu hale gelebilmesi icin iki asamadan gecmesi gerekir. Oncelikle ihtiyaclar talepler dogrultusunda tanimlanmali, ardindan hizmet talepleri yeterince karsilayabilecek bicimde gelistirilmelidir. Ancak, gercek ihtiyaclarla, fiili talep her zaman uyum icinde degildir. Ornegin, yasli insanlar caresi bulunabilir sikayetlerine bile tahammul ederler. Cunku onlarin tibbi tedaviden bekledikleri, cagimizin tip biliminin ulastigi duzeyin daha altindadir. Diger yandan, saglik hizmetlerine olan bazi talepler ihtiyaci ifade etmeyebilir. Ornegin, bazen doktorlar sigortalilarin rutin islemleri veya hastalik hastalariyla ugrasmaktadirlar.
Ihtiyaclar talep haline donustukleri zaman bile karsilanamayabilir. Karsilanan taleplerin seviyesi kaynaklarin yeterliligine, hizmetin organizasyon bicimine baglidir. Ihtiyaclarin karsilanma duzeyi de talep seviyesini etkiler. Yeni bir hastane veya hastane bolumunun acilmasi daha once yapilmayan talepleri ortaya cikarabilir.
Kisilerin egitim ve gelir duzeyleri, saglik kurumlarinin yasanilan cevrede bulunma sikligi, saglik hizmetlerine olan talebi arttirmaktadir. Ancak bu hizmet turunun talebi diger mallarda oldugu gibi duzenli degildir. Sadece hastalik hallerinde (kesikli) ortaya cikar. Insanlarin ne zaman ve ne duzeyde hastalanacaklarini onceden tahmin etme olanaginin sinirliligi tedavi hizmetlerinde planlama yapmaya kisitlayici rol oynar.
Saglik hizmetlerinin bir diger ozelligi ikame edilemez olmalaridir. Kisiler, bir saglik personelinin verebilecegi hizmeti, bir baska piyasanin saglayacagi hizmet ile ikame edememektedirler. Fiyatlarin yukselmesi ile hizmete olan talebin azalmasi, fiyatlarin dusmesi ile talebin artmasi gibi piyasaya ozgu isleyis saglik hizmetlerinin dogasina uygun dusmemektedir.
Butun bu sayilanlarin disinda saglik hizmeti talebini belirleyen faktorler olarak hastalarin aldigi randevu saatinin kendileri acisindan uygunlugu, bu randevularin saglanabilmesi, hizmeti bekleme zamani ve karsilasilan davranislarin nezaket derecesi sayilabilir.
Saglik Hizmetleri Arzi
Insan ve toplum sagligi yonunden gerceklestirilen faaliyetleri iki ana kisimda dusunebiliriz :
Kisilere iliskin tani ve tedaviyi amaclayan mal ve hizmetlerin butunu,
Koruyuculuga yonelik mal ve hizmetler
Gunumuzde, saglik hizmetleri piyasasinda, yatakli saglik kurumlarinca yerine getirilen tedavi hizmetleri faaliyetlerinin ikinci planda kaldigi gozlenmektedir. Tedavi hizmetlerine buyuk fonlarin ayrilmis olmasina karsin, salgin hastaliklarin ve cocuk olumlerinin onune gecilememistir. Bu nedenle, koruyucu saglik ve ilk basamak hekimligi olarak adlandirilan uygulama alani ortaya cikmistir. Koruyucu saglik hizmetleri nitelikleri geregi daha cok kamu tarafindan sunulmaktadir. Bu hizmetlerle toplumda hastalanma olasiliginin azaltilmasi amaclanmistir.
Bir ulkede saglik sektorunde sunulan hizmetlerin basarili olabilmesi icin halk destegine de ihtiyac vardir. Kisiler gerektigi zaman yasam birimlerini, cevrelerini degistirmeye istekli olmalidirlar. Ayrica kaynaklarin dengeli dagilimi, saglik hizmetleri arzi bakimindan belirlenen hedeflere ulasmada etkili bir rol oynar. Burada kaynaklarin dengeli daglimi ihtiyaca gore hizmet sunmak anlaminda kullanilmaktadir. Ornegin, bir hastanin tedavi olabilmesi icin eger ayakta tedavi yeterli ise bu hastanin hastaneye yatirilmasi kaynak israfina neden olur veya pratisyen hekimin hizmeti yeterliyse uzman hekimin hizmetine gerek yoktur.
Saglik hizmetleri arzinin belirlenmesinde kamu otoriteleri etkili olmaktadir. Fiyat saglik hizmetleri piyasasinda dengeleme gorevini yapamaz. Cunku kamu, yasa ve yonetmeliklerle piyasada olusacak fiyati denetim altinda tutar. Ayrica, dusuk gelir sahibi kisilere hizmet sunmak icin kamu dogrudan piyasaya girer.  Saglik hizmetleri uretiminin diger mal ve hizmet piyasalarindan farkli olarak bir diger ozelligi, surekli degisen ileri teknolojinin etkisi altinda olmasidir. Bu son derece hizli bilimsel ve teknik ilerlemenin nedenleri soyle siralanabilir :
Yuksek kalite ve guvenirlilikteki materyal kullanmanin gerekliligi, personelin giderek daha nitelikli, uzmanlasmis ve cok sayida olmasinin zorunlulugu,
Ulusal saglik harcamalarinin cok hizli bir tempoyla artmasi,
Nitelikli tibbi bakimin giderek daha onem verilen bir konu olmasi,
Hastalarin ve yetersizliklerin olumlere veya sakatliklara yol acmasinin kisilerce daha az katlanilabilir bir hale gelmesi.
Cagimizda, toplumsal ve ekonomik gelismenin onemli faktorlerinden biri oldugu kabul edilen insan sagligi, giderek ulkelerin ulusal gelirlerinden ve kamu butcelerinden daha buyuk paylarda harcama yapilmasina neden olmaktadir.

Gunumuzde butun ulkelerde, ozellikle sanayilesmis ulkelerde saglik harcamalari giderek yuksek oranlarda artmaktadir. Bu artis zaman zaman gayri safi ulusal gelirlerin artisindan daha fazla olabilmektedir. Ancak, hastaliklarin neden oldugu ekonomik yuklerin gercek ifadesi sadece saglik harcamalarindaki artislar degildir. Ayni zamanda, erken olumlerin, sakatliklarin ve hastaliklarin uretim acisindan yarattigi kayiplari da hesaba katmak gerekir. Hatta ideal olani, hastaliklardan dogan acilari, sikintilari da hesaplamaktadir. Fakat, bugune kadar kimse sagliksizlik nedeniyle cekilen uzuntu ve sikintilarin anlamli degerlendirilmesini yapip maliyetlere ilave edememistir. Cogunlukla uretim kayiplarindan meydana gelen zararlari tahmin edebilmek mumkun olmustur. Saglik harcamalari saglik sektorunun dolaysiz maliyetlerini, uretimde meydana gelen zararlar ise dolayli maliyetleri ifade etmektedir.
Saglik Hizmetlerinin Ekonomik Analiz Yontemleri ile Degerlendirilmesi
Saglik hizmetlerinin ekonomik olarak degerlendirilmesinde sistemin girdi ve ciktilari dikkate alinir. Girdiler bir taraftan maliyetleri meydana getirirken, ote taraftan toplum sagliginin iyilestirilmesine etki ederler. Bir saglik sisteminin olusturulmasi, gelistirilmesi ve hizmetlerin kalitesinin yukseltilmesinde amac, maliyetleri sabit tutarak sistemin etkinligini arttirmak veya sistemin etkinligini sabit tutarak maliyetleri dusurmektir.
Son yillarda saglik harcamalarinin maliyetlerinin artmasi cesitli nedenlerin yaninda Son 20-25 yildir saglik alaninda onemli teknolojik yeniliklerin saglanmis ve bunun kamuoyu tarafindan benimsenerek hizla yayginlasmis olmasindan da kaynaklanmaktadir. Ancak, bir yandan saglik hizmetlerinin maliyetlerinin artmasi, ote yandan hizmetlerin toplumun genis kesimlerine kaliteli bir sekilde yayginlastirilmasi zorunlulugu maliyetlerle, kalite arasindaki tercihleri ozellikle kaynaklari kisitli olan ulkeler icin kosullari zorlastirmaktadir. Bu acidan esas amac, saglik hizmetlerinin kalitesinden taviz vermeden maliyetleri mumkun oldugunca dusurmektir.
Saglik hizmetlerinin degerlendirilmesinde maliyetler sistemin girdilerini olusturur. Saglik hizmetlerinde dogrudan ve dolayli maliyetler oldugu gibi gozle gorulmeyen maliyetler de soz konusudur. Saglik sistemi veya sunulan saglik hizmetleri acisindan sistemin ciktilarini; sagliktaki gelismeler, ya basari ile tedavi edilen vaka, kazanilan hayat suresi veya saglikli gecen zaman gibi saglikliligi gosteren dogal birimler, ya sunulan hizmetler dolayisi ile elde edilen calisma zamani, uretim kapasitesi gibi iktisadi kazanimlar (parasal faydalar) ya da kalitesi duzeltilmis hayat suresi gibi sadece ekonomik degil, meta-ekonomik kazanimlari da hesaba katan parametreler vasitasi ile olculur.
Maliyet ve kalite arasindaki tercih zorlugu esasen cogu ulkede saglik sistemlerinin rasyonellestirilmesi cabalarina ihtiyac duyurmaktadir. Artan maliyetlerin dizginlenmesinde genellikle uc temel yaklasimdan soz edilebilir. Bunlar; (1)faydalanilan saglik hizmetlerinin fiyatinin odenmesindeki ve hizmetten faydalanmanin yayginlastirilmasindaki mali yuklerin artan sekilde paylasilmasi, (2)saglik hizmetleri arz eden kuruluslarin finansman problemlerini asmak amaci ile ozel saglik sisteminin yayginlastirilmasi ancak genel olarak saglik sisteminin kendi icinde onceliklerinin ve tuketim aliskanliklarinin belirlenmesi, (3)sistemin kapsaminin, kullanilan teknoloji ve fiziki imkanlarin ve saglik hizmetleri icin alinan ucretlerin optimize edilmesidir. ABD’de dahil olmak uzere cogu ulke bu uc yaklasimin belli olcudeki karisimi olan, fakat her ulkeye gore degisen yaklasimi benimsemektedir.
Bilindigi gibi, verimlilik, ciktinin, girdiye olan oranidir, etkenlik, belli bir iktisadi hedefe mumkun oldugu kadar az uretim girdisi kullanarak ulasmak veya ayni miktarda uretim girdisi kullanarak daha cok cikti elde etmektir. Etkinlik, ise bir kurum, kurulusun faaliyetlerinin amacina tam isabetli bir sekilde ulastirilmasi, yani amaca ulasabilirlik olcusudur. Verimlilik temelde ciktilar ile girdiler arasindaki iliskiyi belirler, etkinlik ise ciktilar ile amac ve hedefleri mukayese eder. Mal ve hizmetlerin uretiminde verimliligin saglanmasi ile etkinlik arasinda dogrusal bir iliski vardir. Uretim faktorlerinin insanlar tarafindan etkin kullanimi verimliligi saglar. Dolayisiyla ile, verimliligi saglamada etkinlik bir aractir. “Verimliligi saglamada etkinlik onemli bir arac olmakla birlikte, sunulan hizmetin kalitesi, saglik personeli ve fiziki imkanlar hususunda hastalarin tatmini, calisma yasaminin kalitesi ve yenilik boyutlarini da icermektedir''.
Saglik hizmetlerinde alternatif politikalar arasinda cesitli analiz yontemlerini kullanarak ekonomik degerlendirmenin yapilabilmesi hem saglik sektorundeki, hem de saglik sektoru disindaki faktorlerle yakindan ilgilidir. Saglik hizmetlerinde ekonomik bakimdan analiz edilebilecek degisik alternatifler mevcuttur. Ornek olarak, belirli sartlar altinda tibbi bakimla cerrahi mudahale, geleneksel teshis yontemleri ile yuksek teknoloji urunu teshise yardimci alet ve ekipman kullanimi, saglik kuruluslarinin alternatif buyuklukleri tercihleri onem kazanmaktadir. Yine, saglik sisteminin insan sagligi ile ilgili olarak hangi safhada (koruyucu bakim, hastalik oncesi gozlemleme, teshis, tedavi ve tedavi sonrasi bakim gibi safhalar) devreye girecegi veya yogunlasacagi ya da mali politikalarda, tarim politikalarinda veya cevre koruma tedbirlerinde degisim gibi saglik piyasasinin disindaki faktorler acisindan da farkli alternatifler soz konusudur.
Saglik sistemindeki alternatif politikalari degerlendirirken goz onunde bulundurulacak bir dizi soru gundeme gelmektedir. Bunlarin basinda, kuskusuz sistemin fayda ve maliyetlerinin hangi perspektifle degerlendirildigi gelmektedir. Toplumun yoksul kesimleri ile zengin gruplari acisindan saglik hizmetlerinin maliyetleri ve yayginligi bakimindan farkli ihtiyaclari oncelik kazanacaktir. Ayrica, uygulanacak alternatif politikalarin sonucu saglik alanindaki kazanimlarin neler olacagi, maliyetlerin ve alternatif maliyetlerin tesbiti, saglikla ilgili hesaba katilmayan diger faktorlerin sistemin etkinligini nasil etkileyecegi, gelecekte ortaya cikacak faydalarin degerinin nasil belirlenecegi, saglik kazanimlarinin nasil degerlendirilecegi gibi temel sorular saglik sistemindeki alternatiflerin degerlendirilmesinde ana bakis acisini etkileyecek sorulardir.
Saglik hizmetlerinin uygulanmasinda alternatif tercihleri belirlemede kullanilan yontemler basitten karmasiga dogru bir siralama ile maliyet minimizasyonu ya da, maliyet-fayda ve maliyet-etkinlik analizleridir. Bunlardan, maliyet minimizasyonu daha cok es deger saglik hizmetleri arasinda en dusuk maliyetli olani secmeye yarayan daha yalin bir degerlendirme yontemi olarak kullanilmaktadir.
Maliyet-fayda analizi kaynaklarin kitligi ve Saglik alaninda uygulanabilir farkli bir cok politika alternatifinin mevcudiyeti dolayisi Ile 1960’li yillarin baslarinda saglik ekonomistlerinin de kullanmaya basladiklari degerlendirme tekniklerinden birisi olmustur. 1970 ve 1980’li yillarda iktisadi acidan gelismis ulkelerde cesitli metodolojilerin olusturulmasinda ve gozlemlerin degerlendirilmesinde fayda-maliyet analizlerinin cercevesi genisletilmistir. Saglik hizmetlerinden saglanan tum faydayi maliyetlerle irtibatlandirarak olcmeye calisan maliyet-fayda analizi sistemin sonuclarini degerlendirmede en genis olcu olarak kabul edilmistir. Ancak, saglik programlarinin agrinin dindirilmesi gibi bazi gozle gorulmez faydalarinin hesaplanamaz olusu bu analizi pratikte yetersiz kilmis, bunun sonucu olarak da bazi ekonomistler saglikli kazanilan yil gibi bazi somut kriterlerin varoldugu maliyet-etkinlik analizlerini tercih etmeye baslamislardir. Son yillarda saglik hizmetlerinin degerlendirilmesinde yeni bazi yaklasimlar da benimsenmektedir. Bunlarin basinda, saglik statulerinin belirlenmesi ve hayatin kalitesinin olculmesi gibi yaklasimlar gelmektedir. Bu yaklasimlar, sistemden elde edilen faydalari para cinsinden olcmeden saglik sistemlerinin mukayese edilmesine imkan vermekte ve bu ozelligi dolayisi ile maliyet fayda analizi olarak isimlendirilmektedir.
Ayrica, maliyet-fayda analizine sosyal faydanin da dahil edildigi ikinci anlamda saglik politikasinin degerlendirilmesi surecinde asagida gosterilen adimlar takip edilmektedir:
a) Politikayi belirleyen temel degiskenler,
b) Degerlendirme modeli (teorik ve ampirik calismalar)
c) Saglik sisteminin ciktilari
d) Sistemin degerlendirilmesi ve sonuc
Bu dort adim birbirini takip eden bir sirada gerceklesmekte olup basarili bir degerlendirme sistemi her asamada sistemin kendi icinde geri donusunu (feedback) saglayacak sekilde olusturulmaktadir.
Saglik hizmetlerinde etkinlik kazanilmasinda, ekonominin diger alanlarindan oldukca farkli bir sekilde sadece iktisadi hesaplamalarin dogrultusunda degil tip ahlaki ve saglik hizmetlerinin dagitiminda adalet gibi ekonomik olmayan bazi etkenlerin de tesiri ile davranilmak durumundadir. Onun icin, saglik hizmetlerinin finansmaninda ve organizasyonunda kaynaklarin etkin kullanimini garanti etmek hemen hemen mumkun degildir. Cunku, saglik hizmetlerinin dogasi liberal sistemlerde yoksul kesimlerin hizmetlerden yeterince yararlanamamasi nedeni ile kaynaklarin etkin kullanimi soz konusu olamamakta, sosyalist sistemlerde ise maliyet unsuru ihmal edildigi icin etkinlik zaten goz ardi edilmektedir. Her iki durumda da, hizmetlerin arzindaki etkileri dolayisiyla hizmetleri sunan kurumlar etkinlik bakimindan sistemin esasini olusturmaktadirlar.
Saglik hizmetlerinde kaynaklarin etkin kullanilmamasinin sebepleri genel olarak su sekilde siralanabilir;
Evlerde cok dusuk maliyetle ve daha iyi saglik hizmeti sunulabilecek cok sayidaki hasta, ihtisas hastanelerinde yuksek maliyetle yatakli tedavi hizmetleri almaktadir .
Zihni ozurlu olan cok sayida hasta bazi hizmetlerle desteklenmesi halinde evlerde ve toplum icinde cok daha iyi bir sekilde bakilabilecekken, pahali saglik kurumlarina yatirilarak tedavi edilmeye calisilmaktadir.
Cok pahali olan tibbi techizatin tam kapasite ile etkin olarak kullanilmamasi sonucu, zaten daha ucuz techizatlarla yapilabilmesi mumkun olan hizmetler oldukca pahaliya mal edilmektedir.
Gerekli olmadigi halde yapilan ameliyatlar ve buna bagli olarak ameliyat oncesi ve sonrasi islemler luzumsuz maliyetlere yol acmaktadir.
Pratisyen hekimlerin yapabilecegi bir cok hizmetler uzman hekimlerce daha pahali bir sekilde sunulmaktadir. Ayrica, pratisyen ve uzman hekimler tarafindan sunulan hizmetlerin bir cogu da hemsireler ve diger saglik personeli tarafindan sunulabilecek niteliktedir.
Teshis icin kullanilan klinik testlerde secici davranilmamaktadir.
Mevcut kaynaklar ulke icinde fakir ve zengin bolgeler, sehir ve kirsal alanlar arasinda dengeli bir sekilde dagitilamamaktadir.
Bir sistemin iki turlu etkinligi soz konusudur. Birincisi Teknik Etkinligi, digeri ise Dagitim Etkinligi’dir. Maliyet-etkinlik analizi teknik etkinlikle, fayda-maliyet analizi ise, saglik hizmetlerinin dagitimdaki etkinlikle alakalidir. Maliyet-etkinlik analizi belirlenmis bir amaca ulasmada en az maliyetli yolu bulmaya calisir. Maliyet etkinlik analizinde dort farkli konuda karar verilir. Bunlar; (1)hangi tur saglik hizmetlerinin uygulanacagi, saglik hizmetlerinin (2)nerede, (3)hangi ortamda ve (4)ne zaman sunulacagidir. Saglik hizmetlerinin tedavi yerine ve turune ait kararlar genellikle bir arada alinir. Ekonomistler bu asamada her turlu fayda ve maliyetle ilgilenirler. Bunlari kimlerin yuklenecegi sorusu ise daha sonraki adimda cevaplandirilir. Saglik bakimindan maliyetler, sadece hastane maliyeti ile sinirli degildir. Hastanin kendisinin yuklendigi maliyetler, hekim giderleri, halk sagligi hizmetlerinin maliyetleri gibi maliyetler de soz konusudur. Ornek olarak, hastane maliyetlerini dusurmek icin hastanin erken taburcu edilmesi halinde maliyet hastaya, yakinlarina ve/veya ozel bir hekime transfer edilmektedir.
Maliyet-etkinlik analizi ile belirli bir amaca ulasmada karar vermek icin en etkin yolun ne oldugu arastirilirken, bu amacin gerceklestirilmeye deger olup olmadigi da hesaba katilmaktadir. Bunun icin de, fayda-maliyet analizinin kullanilmasi gerekmektedir. Bu analizde temel amac, faydanin maliyete gore olculmesidir. Fayda, katlanilacak maliyetten fazla ise amac gerceklestirmeye degerdir. Uygulamada fayda-maliyet analizlerinde her ikisi de para cinsinden ifade edilemedigi icin bazi zorluklarla karsilasilmakta ve marjinal fayda, marjinal maliyet kavramlari devreye sokulmaktadir. Agrinin veya kisitli bir hareketin maliyetini ya da kurtarilan bir hayatin ve onlenen hastaligin faydasini para ile ifade etmek oldukca zordur.
Maliyet-fayda analizlerinde saglik hizmetlerinin iktisadi bir deger olarak olculmesinde geleneksel yaklasimda en yaygin olarak onerilen olcu, saglik hizmetinden yararlanmak suretiyle saglikli olarak calisilan gunlerde hizmetten yararlananin elde edecegi gelirdir. Bazi yazarlar, uzatilan omur suresince kazanilacak gelirden tuketim harcamalarinin ve cocuklari yetistirme masraflarinin indirilmesi gerektigini ileri surmektedir. Gelecekteki net ya da toplam kazanclari maksimize eden bu anlayisa gore, tedavi faydasi, kazanilan is gucunun topluma sagladigi gelir artisi olarak gorulmektedir. Oysa, iyilesmeye ve omrun uzamasina hastanin kendisinin ve cevresinin verdigi degeri hesaba katmaksizin tedavinin gercek faydasi olculemez.
Geleneksel olarak saglik hizmetlerinin ya da yeni tedavi yontemlerinin basarisi, soz konusu hizmetten yararlananlarin hayatta kalma surelerinin uzamasi esas alinarak degerlendirilmektedir. Son yillarda saglik hizmetlerinin basarisinin degerlendirilmesinde hayatta kalis suresini uzatmasi kadar, yasanan hayatin kalitesini de arttirmasi konusunda yeni bir anlayis (yasam kalitesi yaklasimi) gelismektedir. Ornek olarak, kalp nakli konusundaki tibbi gelismeleri inceleyen ilk arastirmacilar kalp ameliyatlarinin hastalarin omrunu ne kadar uzattigi konusunda yogunlasirken, bu alandaki yeni arastirmalarda bu ameliyatlarin hastalarin ameliyat sonrasi hayatlarinda saglik acisindan onemli oranda kalitenin arttigini ortaya koymaya yonelmektedir.
Saglikta yasam kalitesi yaklasimi klinik yaklasimdan kesin cizgilerle ayrilmaktadir. Ilk yaklasim hastalarin hayattan ne bekledikleri uzerinde yogunlasirken, klinik yaklasimda doktorlarin hastalarini dogru teshis ve tedavi edebilmeleri icin neler bilmeleri gerektigini temel almaktadir. Bir yerde iki yaklasim arasindaki fark, hastanin hayatta kalmasi amaci ile gerekli tibbi bakimin ve hayati saglikli bir sekilde devam ettirmenin neler gerektirdiginin tesbit edilmesi arasindaki farktir. Yasam kalitesi yaklasimi acisindan bireyin fiziki hareketliligi, aci ve stresten uzaklasmasi, kisinin kendi kendine tedavisini devam ettirebilmesi ve isinde, ailesinde, sosyal cevresinde normal sosyal rollerini surdurebilmesi uzerinde onemle durulmaktadir.
Bu cercevede, saglik sisteminin sonuclarini etkinlik acisindan degerlendirmek icin “Kalitesi Duzeltilmis Yasam Suresi” kavrami ekonomik bir yaklasimi ortaya koyan bir degerlendirme yontemi olarak kullanilmaktadir. Kalitesi Duzeltilmis Yasam Suresi (KDYS) yaklasimi, kendi dogalari geregi matematik kesinlik icinde net olarak tanimlanmalari ve anlasilmalari zor saglik, yasam kalitesi ve fayda gibi kavramlari temel alarak maliyetlerle fayda ve etkinligin karsilastirildigi analizlerde bir gelismeyi ifade etmektedir. Esas itibari ile, KDYS mevcut veya dogabilecek bir saglik probleminin insan hayatini olumsuz etkilemesi ihtimaline karsi , soz konusu problemin giderilerek (ornek olarak, bobreklerinde problemi olan hastaya bobrek nakli yapilmasi gibi) hastanin saglikli gecirecegi yasam suresini belirtmektedir. Maliyet-etkinlik analizi tibbi mudahalelerin mal oluslarina karsilik ne kadar etkinlikle kullanildigini degerlendirmeye calisir. Maliyetlerle kiyaslandiginda KDYS’leri maliyet-etkinlik analizinin bir olcusu ve saglik sisteminin finansmaninda onceliklerin tesbit edilmesine yardimci olabilir. KDYS benzer tibbi sartlardaki hastalara sunulan tibbi bir prosedurun veya saglik hizmetinin degerinin sayisal bir aciklamasidir. KDYS beklenen yasam suresini yasamin beklenen kalitesi ile birlestirerek tek bir olcu icinde gostermeye calisir. Buna gore, eger saglikli her bir ek yil, bir yilin degerine esitse, daha az saglikli bir yillik hayatin degeri de bir yildan daha azdir. Boylece, birim maliyet basina KDYS en yuksek olan hasta gruplari kaynaklardan en fazla pay alacaktir. Yani, harcanan birim para basina KDYS’nin daha uzun olmasi daha fazla kaynak kullanimini ve saglik mudahalelerinde daha buyuk bir gelismeyi getirmektedir. Bir baska bir ifade ile, olumun neredeyse yeglenecegi kadar bozuk ve umutsuz saglik durumlarinda tedaviye cok fazla kaynak ayrilmamasi anlamina gelmektedir. Teoride KDYS, halihazirda mevcut olan kaynaklarin kullaniminda ve yeni kaynaklarin dagiliminda etkinlik kazanmasini saglamaktadir.
Hastaneler
Tanim ve Ozellikleri
Karmasik bir orgut yapisina sahip olan hastaneler saglik hizmeti ureten isletmeler niteliginde olup asagida oldugu gibi cesitli tanimlamalarini yapmak mumkundur.
Saglik Bakanligi Tedavi Kurumlari Isletme Yonetmeligine gore “Hastaneler; hasta ve yaralilarin, hastaliktan suphe edenlerin ve saglik durumlarini kontrol ettirmek isteyenlerin, ayakta ve yatarak musahede, teshis ve rehabilite edildikleri, ayni zamanda dogum yapilan kurumlar”dir.
Hastaneler saglik hizmetlerinin yanisira egitim, arastirma, gelistirme ve halk sagligini koruyucu hizmetleri sunmaktadir. Bu kurumlar bircok meslek grubundan kisilerin calistigi bir orgut, sosyal ve toplumsal bir kurum ve buyuk cogunlugu kamu kurulusu nitelikleri olan organizasyonlardir. Gunun yirmi dort saati, senenin her gunu kesintisiz saglik hizmeti uretirler. Genellikle kar gozetmezler, gorev ve sorumlulugu cok olan, cok karmasik ve zor yonetilen orgutlerdir.
Hastaneler; saglik hizmetlerinin tumunu topluma sunmak uzere duzenlenmis ve bu amaca ulasmasi icin birbirine bagimli cesitli teknik ve tibbi bircok karmasik islemlerin ortaya konuldugu kurumlardir. Amaclarindan en onemlisi hasta beklentilerinin karsilanmasidir. Hasta ve yaralilari tedavi etme yaninda birey ve toplum sagligina olan etkisi de teshis ve tedavi kadar onemlidir. Amaclar bireyden cok topluma yonelik olmalidir.
Hastanelerin temel amaclarini su sekilde siralayabiliriz;
Yuksek nitelikli hasta bakimi ve tedavi hizmetlerinin en dusuk maliyetle uretilmesi ve bunun ihtiyac sahiplerine saglanmasi,
Milli gelir ve hastalarda saglanan gelir, en ekonomik sekilde kullanilarak daha cok hastaya hasta bakimi ve tedavi hizmetlerinin uretilmesi,
Milli duzeyde istihdam politikasina, ekonomik ve sosyal kalkinmaya katkida bulunmak icin, en son tibbi ve teknolojik bilgilere dayali egitim ve arastirma yontemlerinin kullanilarak hastaliklarin onlenmesi ve tedavisi icin gerekli tedbirlerin alinmasidir.
Saglik Bakanligi’na gore hastanelerin amaci, modern cagin icaplarina ve memleket gerceklerine uygun, suratli, disiplinli, ustun kaliteli ve ekonomik bir hastane isletmeciligi saglamaktir. Bu tanimlar isiginda hastaneleri, bedensel ve ruhsal olarak sagligina kavusmak isteyen tedaviye muhtac kisileri ayakta veya yatarak, sahip oldugu ekonomik, teknik ve bilgi imkanlari nispetinde toplum icin gerekli temel hizmetlerden birini yerine getiren kurumlar olarak ozetleyebiliriz.
Hastanelerin Ekonomik Yapisi
Hastanelerin toplum ve birey tarafindan beklenen hizmetleri yerine getirebilmesi icin gerekli uretim unsurlarina sahip olmalari gerekir. Ancak hastanelerdeki uretim unsurlarinin siralanis acisindan onemi farklidir.
Insangucu
Hastanelerde insangucu, tum teknolojik ve ekonomik gelismelere ragmen uretim unsuru birinci faktor durumundadir. Orgutte nitelik ve nicelik yonunden cok farkli gruplar hastane amaclarini gerceklestirebilmek icin calismaktadir. Hastanelerde toplam isgucunun bir kismi, hekimler ve hemsirelerden olusur. Hekimlik el hunerleri gerektiren bir sanattir ve hekimlik alaninda makineler simdilik insangucunun yerini dolduramamaktadir. Hastanelerde uretilen saglik hizmeti, insanlara sunuldugu ve uretimin en onemli faktoru insan oldugu icin durum diger mamul uretimlerindeki insangucu oneminden ayri bir hassasiyet ve nitelik gerektirir. Insangucu icerisinde yer alan diger calisanlar, saglik teknisyenleri, saglik memurlari, idari personel, yardimci personel ve teknik elemanlardan olusmaktadir.
Para
Hastanelerdeki saglik hizmetlerinin maliyeti oldukca yuksektir. Isletmede pahali makineler, tibbi malzeme, alet ve personel kullanilmasi gerekmektedir. Para, insangucunun is alanina sokulmasi, tibbi malzeme, makine ve yerlerin satin alinmasi, kiralanmasi ve hastane binalarinin yaptirilmasinda arac niteligindedir. Turkiye'de hastanelerin fon kaynaklari devlet, doner sermaye ve dernek butcesi gibi daginik butcelerden olusmaktadir. Insan hayatina yonelik acil alim kararlarinin sozkonusu oldugu hastanelerde, fonlari serbest fakat akilci kullanma imkani olmalidir. Turkiye’de hastane finans fonlarinin cogunu devletin karsilamasi, iyi bir butceleme uygulamasinin olmamasi, finansmanin kisitli olmasi ve kaynaklarin harcanmasinda akilci davranilmamasi hastane hizmetlerinin aksamasina neden olmaktadir. Bu nedenle olusturulan fon kaynaklari uzun vade gerektirse de akilci, kalici, sistemi iyilestirici, beklentilere yonelik sekilde kullanilmalidir.
Zaman       
Hastane hizmetlerinde zaman, zamanlama hizmette onemli faktor durumundadir. Verilmis bir hizmeti, zamani geri getirerek yeniden vermek mumkun degildir. Bu nedenle hastane hizmetlerinin surekli iyilestirilerek, kalite seviyesinin yukseltilmesi onem tasimaktadir. Isleyen zamanla birlikte verilen hatali hizmet, insan hayatinin onemi acisindan duzeltilmesi zor sonuclara goturebilir. Ayni zamanda hatali hizmet, maliyetler ve emek acisindan da israfa neden olmaktadir.
Hastaya acil mudahalede, ameliyatta veya kan verme gibi kritik girdi tedarikinde zaman unsuru olumlu veya olumsuz acilardan cok hassas ve onemlidir. Bir tarafta yasama, sevinc, saglik ve mutluluk icin isleyen zaman, aksi yonde uzuntu, izdirap ve olum icin isleyebilir. Kaybedilen para, makine vb. telafi edilebilir, fakat olen bir insani geri getirebilmek maalesef mumkun degildir. Zaman iki defa kullanilmaz.
Makine
Teknolojik gelismelere bagli olarak makineler artik, insangucune altenatif bir unsur olabilmektedir. Bununla birlikte zaman ve para yonunden de isletme icin oldukca onemli miktarlarda tasarruf saglayabilmektedir. Gelistirilmis yeni cihazlarin kullanimi sayesinde hastaliklara konulan teshislerde, hastalarin tedavisinde daha cabuk ve net bir sekilde sonuca ulasabilmektedir (ornegin; Tomografi, ultrason, Iazer cihazlari gibi...).
Makineler hastanelerin baslica kaynaklarindan birini teskil etmektedir ancak ulkemizde tibbi cihaz uretimi yapilamadigi icin dis ulkelerden, degisik markalarda pahali cihazlar ithal edilmektedir. Bu durum ise hastane ve ulke ekonomisi acisindan birtakim sorunlar yaratabilmektedir. Cunku herhangi bir ariza, yedek parca temini, bakim-onarim ve zaman gerektirmekte ve hatta cihazlar hizmet disi kalabilmektedir. Onemli miktarda paralar odenen bu cihazlarin hizmet disi kalmamasi icin yedek parca, bakim ve onariminin da beraberinde temin edilmesi; kullanicilarin cihazlar konusunda yeterince bilgilendirilmesi ve gerektiginde muracaat etmek icin hastanelerde tibbi cihaz muhendislerinin gorevlendirilmesi gerekmektedir.
Malzeme
Isletmenin idame ettirilmesi ve hastaliklarin teshis ve tedavisinde kullanilan malzemeler hastaneler icin onemli bir girdi durumundadir. Malzeme bazen dogadan alindigi gibi tabii bir durumdadir; su, komur vb. gibi; bazen de bir makinede bir is veya hizmette kullanilmak uzere islenmis ve imal edilmis durumdadir; ilac, rontgen filmi, gazli bez, flaster, pamuk, oksijen gazi vb. malzemeler olmadikca saglik hizmetlerini yurutmek mumkun degildir.
Yer ve Bina
Hastanelerde yer ve bina unsuru icerisine, hastane arsasi, hastane binalari, bina icindeki klinikler, poliklinikler, burolar, teshis birimleri, destek unite birimleri, ameliyathaneler, eczane, kan bankasi, idari birimler vb. akla gelebilen her turlu yerler sayilabilir. Hastanelerde yerlesimin, is akimini hizlandirici ve saglik hizmeti uretimini olumlu yonde etkilemesi gerekmektedir. Bir buroda gereginden fazla personel bulunursa orada verim azalir, bir hasta odasina gereginden fazla hasta yatirilirsa, hasta tedavi ve bakim kalitesi duser, hastanin hastanede kalis suresi uzar, boylece yatan hasta maliyetleri yukselir ve hasta morali de bozulur. Hastanenin yeri de hizmetlerin islemesinde ve toplumun ondan yararlanmasinda onemlidir. Saglik pazarina uzak bir hastane yuksek bir maliyet, aksak ve verimsiz calismaya ve zararla cezalandirilmaya mecburdur. Inceleme ve arastirmalara dayanmayan yer ve yerlesmeye gecmenin hastane hizmetleri verimini ve maliyetlerini olumsuz bicimde etkilemesi kacinilmaz bir sonuctur.
Ulkemizde genellikle saglik hizmetleri, kotu bir yer secimi yaninda hastane mimarisine uygun olmayan binalarda verilmeye calisilmaktadir. Bu da is akimini yavaslatmanin da otesinde, is akisini karmasik bir hale getirici, hastalari calisanlarini usandirici bir isleyis yaratmaktadir. Verdigi hizmetlerin cesidini ve kapasitesini amaclayan hastanelerin ince planlar yapilmaksizin genisletilmeye calisilmasi veya mevcut uniteleri isleyisine uygun bir hale getirebilmek icin yerlerinin degistirilmesi zaman, emek, mali ve diger yonlerden israflara yol acabilmektedir.
Hastane yonetimi acisindan bakildiginda hastanelerin sadece tibbi hizmetleri sunan fiziki mekanlar olmadigi, aksine refah duzeyi, tuketim aliskanliklari, bireylerin egitim durumu, aile yapisi, kulturel duzeyi, saglik sisteminin yapisi, sosyal guvenlik, siyasal sistem, saglik politikalari gibi bir cok bireysel, cevresel ve ust sisteme ait faktorun etkisine acik bir sistem oldugu gorulmektedir.
Esas itibari ile saglik hizmetleri sunmak dolayisi ile tibbi bir kurulus ozelligi tasiyan hastaneler, farkli ozellikleri bunyesinde barindiran ve bunlardan kaynaklanan farkli amaclarini gerceklestirmek icin orgutlenmis kurumlardir. Hastanenin ozel, kamu veya kar amaci gutmeyen ucuncu sektore ait olmasi veya arastirmaya dayali universite ya da ihtisas hastanesi olmasi, hastanenin hizmet sunma stratejilerinde onceliklerini degistirse bile (ornegin; tibbi arastirmaya yonelme, sosyal saglik sigortalari cercevesinde nufusun ihtiyac icindeki kesimlerini kapsama alma ya da belirli bir cografi bolge halkina hizmet sunma gibi) yonetimde etkinlik saglanmasi tum hastaneler icin ortak bir hedef niteligi tasimaktadir. Saglik hizmetlerinin niteliginden kaynaklanan deontolojik kurallari goz ardi etmeksizin hastane yonetimlerinde ekonomik ilkeleri de goz onunde bulundurmak zorunlulugu vardir. Bu, hastanelerin esasen bir hizmet isletmesi olmasindan kaynaklanmaktadir. Dolayisi ile yonetim biliminin yontemleri hastane isletmeciligi icin de gecerlidir. Bilhassa kar amaci ile kurulup isletilen saglik kurumlari olan ozel hastanelerin piyasada varliklarini devam ettirebilmeleri buyuk olcude karliliklarina baglidir. Saglik piyasasinda kar elde edebilmek ise, dogru yerde, istenilen nitelik ve turde, beklenen kalitede saglik hizmetinin sunulabilmesine baglidir. Hastaneye basvuran hastalarin farkli teshis ve tedavi ozellikleri gosterdigi, bu yuzden hastane yonetiminin hangi tur hizmetleri ne oranda sunulacagini onceden belirleme imkaninin bulunmadigi da dusunulurse saglik hizmetlerinin kendine ozgu ihtiyaclarinin hastane yonetimini diger sektorlere gore daha karmasik hale getirdigi gorulmektedir. Sunulan hizmetlerden yararlananlarin memnuniyetinin (tatmininin) saglanmasi hastane yonetiminin basarisinin en somut gostergesidir. Bu da diger sektorler icin soz konusu olabilecek kisa donemli kara odaklanmis yonetim anlayisinin degil, uzun donemli ve istikrarli bir ekip calismasini gerektirir.
Hastanelerin Vermis oldugu Temel Hizmetler ve Ozellikleri
Hastalari Sagligina Kavusturma ve Toplum Sagligini Koruma Hizmeti (Koruyucu Hekimlik)
Hastaneler bireyin normal saglikli yasamini surdurebilmesi veya hasta ise sagligina kavusabilmesi icin toplumun en gerekli temel hizmetlerinin birini sunan kurumlardir. Hastaneler ruhi ve bedeni rahatsizliklari bulunan hastalara, kendisini hasta hissedenlere ve saglik durumlarini kontrol ettirmek isteyenlere, isgucu, bilgi, teknik ve diger imkanlari nispetinde teshis, tedavi, gozlem, rehabilitasyon, klinik, ameliyathane ve diger imkanlari sunmaktadir.
Hastaya sikayetleri dogrultusunda gerekli rontgen, laboratuar ve diger tetkikler yapilarak gereken tedavi sekli uygulanir ve gerekli oneriler yapilarak, ileriki safhalarda da kontrolleri, takibi saglanir.
Hastaneler tedavi edici faaliyetleri yaninda koruyucu tip alaninda da hizmet vermektedir. Hastanelerin alkolizm, uyusturucu aliskanligi, trafik kazalari, cevre kirliligi, salgin hastaliklarla tek basina mucadele imkani yoktur. Bunun icin diger hastanelerle, kamu ve diger kuruluslarla isbirligi yapilarak asi, rontgen ve diger tarama kampanyalari saglamakta; sonuc olarak gereken oneriler ve tedbirler ilgili makamlara ve halka duyurulmaktadir.
Egitim-Arastirma ve Gelistirme Hizmeti
Hastanelerde ogretim, egitim, yetistirme ve gelistirme surecleri, hastane personellerine, yuruttukleri gorevlerde ve ileride calismasi muhtemel olan islerde gerekli olacak yeni bilgi, beceri ve davranislari kazandirmaya, hekim, hemsire ve diger saglik personelini de degisimlere karsi duyarli hale getirme faaliyetleri ile hasta sahiplerine, hastaliklari, hastaliktan korunmalari, aile planlamasi, cocuk gelisimi ve bakimi vb. konularda egitim faaliyetlerini kapsar.
Hastaneler teorik yonuyle yetismis veya yetismekte olan doktor, hemsire,
saglik teknisyeni, eczaci, laboratuar, ogrenci, saglik idarecileri, biyomedikal muhendisleri ve diger calisanlar icin uygulama ve mesleklerini gelistirme imkani saglar. Ornegin; bir hekimin teorik bilgi yaninda pratik egitime de ihtiyaci vardir. Pratik egitimi ve basarisi olmayan hekimin tababette kalmasi mumkun degildir. Bu acidan teorik calismalarini yeni tamamlamis hekimler hastanelerde belli bir sure calisarak hastaneye basvuran hastalarin hastaliklarini teshis ve tedavi yetkisine sahip olmak zorundadir. Bunu gerceklestirebilmek icin ise hastaneler hekimlere egitim imkani hazirlarlar.
Hastanelerde arastirma ve gelistirme faaliyetleri biri tibbi, digeri idari olmak uzere iki turludur. Tibbi arastirma faaliyetleri de klinik arastirma ve gecmise donuk
arastirma olarak ikiye ayrilmaktadir. Gecmise donuk arastirma ise; hasta dosyalarina
dayanilarak yapilan arastirmadir. Idari arastirma, hastanelerdeki isletmecilik sorunlarinin saptanip, cozumune yonelik bu arastirmalar, ya hastane icinden bir ekibe ya da hastane disindan bir uzmanlar grubuna yaptirilmaktadir.
Isletmecilik Yonunden Gerekli Olan Idari-Mali ve Teknik Hizmetler
Idari hizmet, hastanelerdeki tum yonetim ve organizasyon faaliyetlerini kapsar. Hastanelerde gorev yapan tum personelin goreve baslatilmasi, gorevlerinin devamlarinin saglanmasi, planlama, orgutleme, kadrolama, icra, uyumlastirma, motivasyon, haberlesme ve denetim hizmetlerinin yurutumu; izin, hastalik, maas, terfi, disiplin, emeklilik, kayit ve dokumantasyon hizmetlerini vb. kapsar.
Mali hizmetler hastanedeki hastalarin ve calisanlarin ihtiyaclari ile, her turlu saglik hizmeti uretim unsurlari olan, malzeme, arac-gerec, hizmet, yiyecek-icecek, giyim-kusam, yakacak vb odemelerinin yapilmasini, butcenin tanzimi, sarf gibi butun gelir ve gider islemlerinin yonetimini kapsamina alir.
Teknik hizmetler, hastanelerin bina, malzeme, cihaz vb.’lerinin bakim-onarim, sihhi tesisat, kanalizasyon, isi ve havalandirma sistemleri, camasirhane, terzihane, bahce, mutfak ve hizmetlerini kapsar.
Hastaneler cok genis bir dis cevre ve diger sistemlerle etkilesim halinde olan saglik hizmetleri ureten kurumlardir. Bu karsilikli etkilesim ve iliskilerin en onemlileri
asagidaki ana baslikta siralanabilir.
Hasta-Hastane Iliskileri: Asil amaci hastalarin ihtiyaclarina cevap vermek olan hastanenin hizmetlerine olan talep cesitli faktorlerin etkisi altindadir. Bunlar icinde en onemlileri; hastanin ve yakin cevresinin tutum ve davranislari, saglik ve bilinc duzeyi, sosyal guvenlik sistemi ve bireylerin harcama gucleridir.
Dis cevre: Hastane hizmetlerine olan talep buyuk olcude hasta davranislari ile ilgili olmakla birlikte, dis cevredeki sistemle de etkilesim halindedir. Hastanenin hizmet verdigi toplumdaki sistemler hem hasta davranisini, hem de direkt olarak hastane sistemini etkilemektedir. Bu baglamda, egitim ve istihdam politikalari saglik insangucu arzini etkilerken, saglik politikasi, saglikla ilgili hukuki duzenlemeler, sosyal guvenlik sistemi saglik hizmetlerine olan talebi ve hastane hizmetlerini bir cok acidan etkilemektedir. Bunlarin yaninda, bir ulkede GSMH’dan sagliga ayrilan pay, hastanelerin imkanlarini ve dolayisiyla saglik hizmetlerinin niteligi ve niceligini buyuk oranda belirlemektedir .
Hastane-Ust Sistem Iliskileri: Genel devlet politikalari, yonetim bicimi, ekonomik ve kulturel gelismislik seviyesi, anayasal ve yasal duzenlemeler saglik sistemini etkilemekte; WHO gibi uluslararasi orgutlerin kararlan da hastane sistemleri uzerinde etkili olmaktadir.
Hastaneye gelen her hasta farkli teshis ve tedavi ozellikleri gosterir. Genellikle tedavi hizmeti ureten hastaneler, bu yuzden hizmetin tumunu nitelik ve nicelik bakimindan onceden belirleme ve degerleme imkanina sahip degildir. Bu bakimdan, herhangi bir anda hastaneye olan talebin tam dogru olarak onceden tahmin edilmesi mumkun degildir. Hastanelerin farkli ozellikleri bir cok alanda kendisini hissettirmektedir. Bu ozelliklerin baslicalari uzerinde kisaca durulursa:
Hastane hizmetlerine olan talep buyuk olcude doktorlar tarafindan belirlenmektedir ve hastanelerin sundugu hizmetlerde talep elastikiyeti sifira yakindir.
Her an sunulan her turlu hizmete hazir olunmasi zorunlulugu baska isletmelerde gorulmeyen, kapasite ustu istihdami zorunlu kilmakta, zarar eden bir unitenin bu gerekceye dayandirilarak kapatilmasi ise soz konusu olmamaktadir.
Hastaneler talep degisikliklerine kisa donemde ayak uyduramaz ve buna bagli olarak kapasite arttirma veya azaltilmasina gidemezler. Hastanelerde kullanilmayan kapasite muhasebe acisindan yaratilmis bir deger olmamakla birlikte, saglik isletmelerinin basarisini belirleyen temel gostergelerden birisi kapasite kullanim oranidir.
Saglikta hizmet uretimi stoklanamaz, uretildigi anda tuketilmek zorundadir. Ancak hizmetin uretilebilecegi mutlaka tuketilecegi anlamina da gelmez. Bir saglik isletmesinin hizmet sunabilme yetenegi, sahip oldugu arac, gerec ve personelle sinirlidir. Ancak, diger isletmelerden farkli olarak, saglik isletmelerinin uretimde bulunabilmesi devletin tahsis ettigi imkanlar basta olmak uzere kendi isletmesi disindaki faktorlere de baglidir.
Hizmet isletmelerinin cogu emek yogun isletmeler olmakla birlikte, saglik kurumlan sermaye yogun isletmelerdir. Tip bilimlerindeki ve tibbi teknolojideki gelismeler ve saglik talebini karsilayabilmek icin belli duzeyde tutulmak zorunda olunan kapasite buyuk yatirimlar gerektirmektedir.
Tip bilimindeki asiri is bolumu ve uzmanlasmanin giderek gelismesi hastanelere de yansimis ve boylece hem nitelikli personel sayisi artmis, hem de hizmet birimlerinin cesitlenerek artmasina neden olmus, bu da is gucu giderlerinin dolayisiyla da hizmet maliyetlerinin artmasina yol acmistir.
Her hastanin kisisel ozelliklerinin olmasi sebebiyle farkli teshis ve tedavi ozellikleri gostermesi ve boylece sunulan hizmetten istifade etmelerinin de farkli olmasi hizmetin tanimlanmasini zorlastirmakta, bu yuzden saglik isletmeleri icin standart cikti birimi bulmak zor olmaktadir.
Hastane Hizmetlerinde Girdi Cikti Kavramlari
Ekonomi biliminde girdi (input) ve cikti (output) kavramlari herhangi bir uretim surecinin verimliligini olcmek icin temel alinan iki iktisadi kavramdir. Girdiler mal ve hizmet uretimi surecinde istenilen urunlerin elde edilmesi icin gerekli olan fiziki ve beseri kaynaklarin tumudur. Saglik hizmetleri soz konusu olunca girdiler, hizmetin sunulmasi icin gerekli, uretilmesini saglayan kaynaklarla bu hizmetten istifade edecek hastalari kapsamaktadir.
Saglik hizmetlerinde diger sektorlerden farkli olarak bazi girdilerin onceden bilinmesi mumkun olamaz. Girdilerden personel, tibbi techizat ve malzeme onceden bilinen ve planlanabilen girdilerdir. Acil vakalar basta olmak uzere hastaliklar ve gelistirilen yeni tedavi yontemleri ile yeni ilaclar onceden bilinmeleri ve uretim surecinin planlanmasinda tahmin edilmeleri mumkun olmayan girdileri olustururlar.
Hastane hizmetlerinde cikti, hastane tarafindan uretilen hizmet miktaridir. Ciktilar arzulanan sonuclara ulasilmasina katkida bulunurlar. Hastane hizmetlerinin sonuclarini gozlemlemede tedavi edilen hasta sayisi, verilen toplam hizmet suresi, hasta basina ortalama yatis suresi gibi bazi somut gostergelerden yararlanilmaya calisilir. Kuskusuz hastane hizmetlerinin arzulanan ciktilari yaninda, arzu edilmeyen ciktilari da istenmeyen sonuclar olarak bazen elde edilmektedir. Bunlarin basinda enfeksiyon oranlari ve olum oranlari gibi ciktilar gelmektedir. Arzu edilmeyen ciktilar genellikle hizmetlerin uretilmesindeki bazi yan etkiler nedeni ile ortaya cikmaktadir.
Hastane Hizmetlerinin Degerlendirilmesi
Hastanelerde verilen hizmetlerin degerlendirilmesi de saglik hizmetlerinin arzindaki aksakliklarin gozden gecirilmesi ve giderilmesi bakimindan onemlidir. Hastane hizmetleri kullaniminin yeniden gozden gecirilmesi calismalari tedaviye baslanmadan once tedavi suresince ve tedaviden sonra olmak uzere tedavinin asamalari (1)(zaman) ve cerrahi operasyon, (2)klinik bakim ve poliklinik hizmetler olmak uzere hizmetin alani (kapsami) ile ilgili olarak iki ayri grupta siniflandirilabilir. Tedavi asamalari ile ilgili degerlendirmelerden kayit oncesi degerlendirme, hastayi hastaneye yatirmanin zorunlu olup olmadigi veya hizmetin yogun olmayan bir dozda gerceklestirilmesi kararinin verilmesi ile ilgilidir. Es zamanli degerlendirme hastanin tedavi dosyalarini periyodik olarak inceleyerek yatarak tedaviye halen ihtiyaci olup olmadigini arastirir. Diger degerlendirme yontemleri gezici tibbi hizmetlerin degerlendirilmesinde de kullanilabilirken, es zamanli degerlendirme sadece hastanede yatan hastalarin tedavilerinin veya evde surdurulen tibbi ve psikiyatrik bakimlarin degerlendirilmesinde de kullanilir. Gecmise yonelik degerlendirme ise hastane taburcu kayit ozetlerini ve hasta dosyalarini inceleyerek sunulan hizmetlerde problemli gorulen alanlari tanimlamayi amaclamaktadir. Tum bu yontemlerin kullanilmasi ile hizmetler sunulduktan sonra ortaya cikan sorunlari duzeltmeyi ve bu sonucun alinmasinda rolu bulunan doktorlar veya hizmet asamalarini belirlemeyi hedeflemektedir. Bu yontemlerin hepsi bireysel olarak hastalara sunulan hizmetleri esas almakta, doktor ve hastane kullanimi acisindan kabul edilemeyecek durumlari belirlemeye calismaktadir. Hastane kullanim degerlendirmesi kapsam bakimindan acil olmayan ameliyatlar, yardimci hizmetler, dis sagligi hizmetleri, masaj ve fizik tedavi gibi cesitli hizmetlere gore de tasnif edilebilir. Hastane kullanim degerlendirmesinde yararlanilan en yaygin yaklasimlardan birisi de ameliyatta ikinci bir doktorun fikrinin alinmasi yonundeki egilimdir. Bu tur programlar, hastalarin ameliyata karar vermeden once ikinci bir doktora ameliyatla ilgili tavsiyelerini almak uzere basvurmalarini zorunlu kilar veya finansal kolaylik ve indirimler gibi cesitli yollarla tesvik ederler.
Ancak, hastane kullanim degerlendirmesi yolu ile maliyetlerde azalmanin ne kadar saglandigini tesbit etmek oldukca guctur. Literaturde yer alan bu yolla maliyetlerde etkinlik kazanildigini rapor eden calismalarda genellikle saglik hizmetleri arzindaki dissal etkiler ve sistemin kendisinden kaynaklanan aksakliklar gozardi edilmektedir. Bununla birlikte ozellikle son yillarda saglik hizmetlerinin ve hastane isletme maliyetlerinin giderek artmasi bir cok ulkede hukumetlerin saglik hizmetlerinin kullanimini ciddi bir sekilde degerlendirmelerini ve kullanimdaki aksakliklari tesbit ederek maliyetleri mumkun oldugunca asagiya cekmelerini zorunlu kilmaktadir. Kullanim degerlendirmelerinde hastanin hastanede kalis suresi, belirli bir donemde bakilan hasta sayisi veya hastanenin hizmet verdigi gunlerin sayisi gibi olcekler kullanilarak somut verilere ulasilmaya calisilmaktadir. Ornek olarak, ABD’de federal ve eyalet hukumetleri cesitli saglik programlarinin kullaniminda etkinligi olcmek ve maliyetleri azaltmak amaci ile kullanim degerlendirmesi yontemlerini uygulamaya koymustur.
AB ulkelerinde ortalama 92 kisiye bir hasta yatagi duserken, Turkiye’de 421 kisiye bir hasta yatagi dusmektedir. Bu yetersiz duruma ilaveten, ulke genelinde yatak kapasite kullanim oraninin % 57 civarinda olmasi durumun yetersizligini daha da kotu hale getirmektedir. Bu oranin, bilhassa 50 ve daha az yatakli ilce devlet hastaneleri gibi kamu hastanelerinde yanlis yer secimi, insangucu ve makine-techizat eksiklikleri, hizmet kullanim aliskanliklari gibi nedenlerle % 30 civarina dusmesi oldukca dusundurucudur. AB ulkelerinde % 80-85 civarinda olan yatak kapasite kullanim orani, ulkemizde cok dusuk oldugundan, zaten yetersiz olan kaynaklar kotu kullanilarak buyuk kaynak israfina yol acilmaktadir.
Ulkemizde Istanbul’da sekiz hastanenin performans yonetim acisindan incelendigi bir arastirmada, universite ve SSK hastanelerinde varolan kaynaklarin atil kullanilmasi, yataklarin % 60 civarinda doluluk orani ile kullanildigi ve buna ragmen yatak olmadigi gerekcesi ile hastalarin taburcu edilerek hastanede kalis surelerinin 3 gun civarinda tutulmaya calisildigi belirlenmistir.
Ayrica, ulkemizde hastanelerde oldugu gibi hasta yataklarinin dagiliminda da yurt capinda dengesizlikler vardir. Toplam yataklarin % 37’sinin uc buyuk ilde bulunmasi saglik insan gucunun de bu sehirlerde yogunlasmasi ile paralellik arz etmektedir. Yillik ortalama hastaneye yatma oraninda da bolgeler arasinda dengesizlik kendisini gostermektedir. Bu oran Turkiye genelinde toplam nufusun % 4,7’si iken, dogu illerimizde yasayan sigortasiz kesim icin % 0,8’dir.
Tedavi edici saglik hizmetlerinin buyuk bir bolumu yatakli tedavi kurumlari dedigimiz hastanelerde yerine getirilmektedir. Hastaneler en az 50 yatakli olup fonksiyonlarina gore dort gruba ayrilmaktadirlar. Bunlar; genel hastaneler, ozel hastaneler, ihtisas hastaneleri ve rehabilitasyon merkezleridir.
Hastanelerin Siniflandirilmasi
Esas itibari ile bir hastalik veya sakatligin tedavisi icin saglik kurumlarindan uc kademeli olarak yararlanilabilir. Poliklinik ve ayakta tedavi once gelir. Tedavinin bu sekilde gerceklesmesi mumkun olmayacak durumlarda kucuk hastanelerde ve kisa sureli yatili tedavi imkanlarindan istifade edilir. Eger hastanin durumu gerektiriyorsa buyuk (tam tesekkullu veya ihtisas) hastanelerde uzun sureli tedavi uygulanir. Bir saglik sisteminde etkinlik saglanabilmesi icin hasta ve sakatlar icin hangi asamadaki tedavi seklinin yeterli oldugu tesbit edilmeli ve maliyetleri daha az olan poliklinik ve kisa sureli hastane hizmetleri ile gerceklestirilebilmesi mumkun tedaviler icin buyuk hastanelerde yigilmalar onlenmelidir.
Hastaneler devlet hastaneleri ve ozel hastaneler seklinde bir ayrima tabi tutulabilecegi gibi, kar amaci gutmeyen vakif ve kuruluslara ait hastaneler de bir baska ayrim olarak siniflandirmaya dahil edilebilir. Devlet hastaneleri cesitli fonksiyonlari agirlikli olarak yerine getiren kamu saglik kuruluslaridir. Devlet, universitesi ve arastirma hastaneleri yolu ile egitim ve tibbi arastirmalara katkida bulunarak ve ulkemizde SSK hastaneleri orneginde oldugu gibi belirli bir kurumdan hizmet satin almak yerine hizmeti bizzat ureterek saglik sisteminin icinde yer alabilir.
Ayrica hastaneleri verdikleri hizmetlere gore; “Genel Hastaneler (ornegin; Kutahya, Kayseri Devlet Hastaneleri gibi...), Ozel Dal Hastaneleri (Gogus Hastaliklari, Ruh ve Sinir Hastaliklari, Kemik .Hastaliklari gibi...), Egitim ve Arastirma Hastaneleri (Universite Hastaneleri gibi...)”, ait oldugu kurumlara gore “Dogrudan Devlete Bagli Hastaneler (Milli Savunma Bakanligi, Milli Egitim Genclik ve Spor Bakanligi gibi...), Dolayli Olarak Devlete Bagli Hastaneler (Sosyal Sigortalar Kurumu, P.T.T., Devlet Demir Yollari gibi...), Ozel Hastaneler (Sahislara, azinliklara ve yabancilara ait olan); sahip olduklari yatak sayilarina gore (200, 400, 800 yatakli gibi...); hastalarin hastanede kalis surelerine gore hastaneler siniflandirilmaktadir.
Ozel hastaneler ise, mutesebbislerin kar amaci ile kurup islettikleri hastanelerdir. Piyasada mevcudiyetlerinin devam ettirebilmeleri kar etmelerine baglidir. Saglik piyasasinda kar elde edebilmek ise, hastalara sunulan hizmetin kalitesine bagli olarak elde edilen sohretle yakindan alakalidir. Dolayisiyla istikrarli bir ekip calismasi sonucunda hastanin hizmetin kalitesinden memnun (tatmin) olmasi kar arttiran en onemli unsurlardan birisidir.
Kar amaci gutmeyen vakif ve derneklere ait hastanelerde ise kar, kuruculara dagilmayip tekrar kurumun kendisine aktarilir. ABD’de cok yaygin olan bu hastanelerden geliri belirli bir seviyenin altinda olan kisiler ucretsiz olarak yararlanmaktadir. Toplam hastaneler icinde yatak sayisinin % 32’si merkez ve eyalet hukumetlerine ait kamu hastanelerine, % 63’u ise kar amaci gutmeyen kuruluslarin (ucuncu sektorun)  yonettigi ozel hastanelere aittir. ABD’de hastaneler temelde dort ayri grupta siniflandirilir. Bunlar, kar amaci guden ozel hastaneler, kar amaci gutmeyen ozel hastaneler, universite hastaneleri ve askerlere ve asker emeklilerine bakan askeri hastanelerdir. ABD’de sinirli sayida emekli hastaneleri ve kent hastaneleri disinda devlet hastanesi pek nadirdir. Almanya, da ise, belediyeler, merkezi hukumet ve eyaletlerce isletilen hastaneler ulkedeki toplam hastane yatagi sayisinin % 61’lik kismini, ozel hastaneler ise % 4’unu olusturmaktadir. Kiliselerin, vakif ve derneklerin hastaneleri ise toplam yatak sayisinin % 35’ini teskil etmektedir.
Kamu Saglik Kuruluslari
Kamu saglik kuruluslari kar amaci gutmeden, odeme gucune bakmaksizin, degisik alanlardan herkese hizmet verirken, ozel saglik kuruluslari sadece karli bulduklari alanlarda ve odeme gucune sahip olanlara hizmet vermektedir. Kamu saglik kuruluslari akil hastaligi, gelisme ozurluler, huzur ve bakim evleri, yanik merkezleri gibi genellikle muhtac kisilere yonelik hizmetleri sunarken, ozel saglik kuruluslari bir taraftan odeme gucu olmayanlarin da siklikla basvurdugu acil servis, ortopedi ve dogum klinigi gibi servislerini azaltarak estetik cerrahi, sismanlik tedavisi, genclik ve guzellik merkezleri gibi daha karli alanlara yonelmektedir.
Kar amaci gutmeyen hastaneler veya devlet hastaneleri genellikle nufusa orantili olarak piyasada yer alirken, ozel saglik kuruluslari nufusun yogun ve gelir seviyesinin nispeten yuksek oldugu bolgeleri tercih etmektedirler. Ozel saglik kuruluslari daha zengin kitleleri hedef alarak, daha zengin bolgeleri tercih etmekte ve daha karli gordugu alanlarda hizmet vermektedir. Ornegin, son yillarda ulkemizde giderek yayginlasan en onemli saglik kuruluslari pahali tibbi teknoloji kullanan teshis merkezleri ile nukleer tip laboratuarlari gibi onemli olcude ithalata ve dolayisiyla sermayeye dayali merkezlerdir.
Ote yandan kamuya veya vakiflara ait hastaneler tum hastaliklara bakacak sekilde asgari sayida klinikleri bunyelerinde bulundurmaya gayret gosterirken, ozel sektor uzmanlasmis hastaneleri acmakta, el cerrahisi, fizik tedavi, radyoloji gibi alanlarda hizmetlerini yogunlastirmak sureti ile kendi alanlarinda tekel haline gelmektedirler. Ayni sekilde dializ makinasi, bobrek tasi kirma cihazlari gibi cihazlara sahip ozel tedavi merkezleri de, devlet hastanelerindeki yeni tibbi teknolojinin yetersizligi sebebiyle kendi alanlarinda tekel olmayi hedefleyen kuruluslardir. Ayrica, ozel saglik kuruluslari arz yetersizligi icindeki kamu kuruluslarindan da hasta cekme imkanina sahiptir. Ulkemizdeki hemodiyaliz cihazlarinin % 28,2’si ozel sektore aitken, Saglik Bakanligi’nin sahip oldugu cihaz orani % 28,9’dur. Butun bunlarin sonucunda ozel sektor genellikle rakipsiz olacagi alanlarda yatirim yapmayi tercih etmektedirler. Ozellikle orta buyuklugun ustundeki sehirlerde kadin-dogum, mikro cerrahi, organ nakli hastaneleri, geriatri merkezleri gibi uzmanlik hastaneleri acarak hem ilgili alanlardaki uzmanlari toplayarak, hem ilk olmanin avantajini elde ederek, hem de her kesime ve alana hizmet vermek sureti ile verimsizlikten kurtulmak gibi avantajlar elde edilmektedir. Ozel saglik kurumlari belirli seviyede kaliteyi tutturabilmek icin de ekip olarak en vasifli personeli Istihdam etmektedir.
Ozel Hastaneler
Butun dunyada kapsam itibari ile “ozel hastaneler” kavrami, sadece kar amaci guden mutesebbisler tarafinda kurulan ve isletilen hastaneleri degil, ayni zamanda kar amaci gutmeyen vakif, dinI kurumlar ve dernekler tarafindan (ucuncu sektor) kurulan ve yonetilen hayir amacli saglik kurumlarini da kapsar.
Turkiye’de ozel saglik sektoru iki kademede orgutlenmektedir. Birinci kademede, kucuk ve orta buyuklukte saglik evleri ve poliklinikler yer almakta, bu kurumlardan genellikle orta ve dusuk gelir gruplari saglik hizmeti talep etmektedir. Saglik merkezleri acil vakalar, atesli hastaliklar gibi kucuk mudahalelerle, fiilen gorev yapan uzmanlari branslari ile ilgili hastalarin kabul ve tedavi edildigi ilk kademe saglik kurumlaridir. Ikinci kademede, orta buyuklukten, buyuge dogru hastaneler veya en az 3-4 hastaneden olusan hastaneler grubu yer almaktadir. Bunlar iyi bir teknoloji ile donatilmis olup, kapsamli bir saglik hizmeti sunmakta, genellikle orta ve yuksek gelir grubundaki aileleri hedef almaktadir. Ayrica, kendi baslarina muayenehanelerinde faaliyet gosteren doktorlarin sundugu saglik hizmetleri de ucuncu kategoride ele alinacak geleneksel ozel sektor saglik hizmeti seklinde gorulmelidir. Hekimlerin % 20’sinin serbest calistigi ulkemizde, toplam yatak kapasitesinin % 5’inin ozel sektor tarafindan isletildigi, buna karsilik ozel sektor saglik hizmetlerinin daha cok muayenehanecilige kaydigi, ayakta teshis ve tedavi imkani veren merkezlerde yogunlastigi gozlenmektedir.
Universite Hastaneleri
Esas gorevleri tip egitimi vermek ve ileri duzeydeki saglik hizmetlerini arastirma boyutuyla birlikte sunmak olan universite hastaneleri, hasta sevk sisteminin en ust noktasinda yer almakta ve rasyonel olarak daha alt asamalarda cozulemeyen saglik problemlerinin tedavisi icin halka hizmet vermektedir, Ancak, temel fonksiyonu geregi alt saglik birimlerinden suzulerek gelen secilmis vakalari kabul etmesi ve bu karmasik tibbi sorunlarda yogunlasmasi gereken universite hastaneleri, ulkemizde buyuk oranda bu islevlerini yerine getirememekte toplumun yogun taleplerine cevap verebilmek icin poliklinik hizmetlerde yogunlasmaktadirlar. Bu da, universite hastanelerinin egitim ve arastirma bakimindan zayiflamasina yol acabilecek olumsuz bir etkiye sahiptir.
Saglik Hizmetlerinde Doner Sermaye Isletmeleri
Kurulus ve Faaliyet Alanlari
Saglik hizmetlerinde doner sermayeli isletmelerin kuruluslari bagli olduklari kanunlar itibari ile Saglik Bakanligi ile Universite kuruluslarinda bazi farkliliklar gostermedigi icin ayri ayri incelenmistir. Diger yonleri ile birbirlerine benzedikleri icin ayni basliklar altinda incelenmistir.
Saglik Bakanligi’na Bagli Doner Sermaye Isletmeleri

Saglik Bakanligi 1920’de 15.5.1920 tarih ve 3 Sayili Kanun ile kurulmustur. Bakanlik teskilati zamanla ihtiyaci karsilayacak sekilde genisletmistir.  Ulkemizde saglik sektorunde ilk doner sermaye sistemi de 15 Subat 1954 tarihinde ve 6266 Sayili Kanunla yururlugune girmistir. Bu kanun, kan bankasi ve kan nakil merkezlerinin doner sermaye ile yurutulmesi ile ilgilidir.  Daha sonra 9 Ocak 1961 tarih ve 10702 sayili Resmi Gazete ile yayinlanan 209 Sayili Kanun ve bu kanunu degistiren 29 Eylul 1983 tarih ve 18176 Sayili Resmi Gazete’de yayinlanarak yururluge giren 2907 Sayili Kanun ile Saglik Bakanligi'na bagli saglik kurumlari ve esenlestirme tesislerine doner sermaye tahsis edilmesi hukum altina alinmistir.
Genel butceli kuruluslardan olan Saglik Bakanligi hastanelerinde, her turlu tuketim maddeleri ile tibbi ve cerrahi alet, malzeme ve cihazlarla, mefrusat ve demirbas esyasinin alinmasina, tamirat, tadilat, insaat, tibbi ve fenni tesisat yaptirilmasina, gayrimenkul kiralanmasi ve bunlarla ilgili masraflarin yapilmasina, tamir ve imal atolyelerinin acilmasi ve bunlara doner sermaye tesis edilmesine, ambulans ve cenaze arabasi satin alinmasina ve isletmeler tarafindan uretilen urunlerin serbest piyasaya sunulmasina izin verilmesi, doner sermaye isletmeleri yoluyla olmaktadir.
Universitelere Bagli Doner Sermaye Isletmeleri
2547 sayili Yuksekogretim Kanunu ile duzenlenmistir. Ilgili madde hukmune gore;
“Ust kuruluslarda, ilgili kurullarin onerisi ve Yuksekogretim kurulunun onayi ile; universitelerde ve bunlara bagli fakulte, enstitu, yuksekokul, konservatuar, meslek yuksekokullari ile uygulama ve arastirma merkezlerinde ilgili yonetim kurulunun onerisi, rektorun olumlu gorusu ve Yuksekogretim Kurulunun karari ile; universitelerde ise ilgili yonetim kurulunun onerisi ve rektorun onayi ile artirilabilir...”
Soz konusu madde hukmu ile Maliye Bakanligi'nin uygun gorusu alinmak suretiyle “doner sermayeli isletmelerin kurulmasinda uyulacak esaslari” saptama konusunda verilen yetkiye dayanarak, “2547 Sayili Yuksekogretim Kanunu’nun 58 inci maddesine Gore Doner Sermaye Isletmelerinin Kurulmasinda Uyulacak Esaslara Iliskin Yonetmelik” 05 Temmuz 1983 tarihinde yayimlanarak yururluge girmistir. Boylece, yuksekogretim kurumlarina ait tum doner sermaye isletmeleri;
Kurulus ve kapsam,
Sermaye, gelir ve giderler,
Yonetim ve Orgut,
Butce islemleri,
Alim-satim ve ihale isleri bolumlerinden olusan bir cerceve yonetmelik ile ortak uygulama esaslarina kavusturulmustur.
Bu cerceve yonetmeligin, doner sermayeli isletmelerin kuruluslarini duzenleyen hukumlerine gore; universitelerin egitim, ogretim, arastirma ve uygulama birimleri ile yuksekogretim ust kuruluslarinda kendi faaliyet alanlari kapsaminda bulunmak ve Maliye Bakanligi’nin olumlu gorusu alinmak suretiyle 2547 sayili kanunun 58’inci maddesi hukumleri ve bu yonetmelik esaslari cercevesinde Doner Sermaye isletmeleri kurulabilir.  Universite ve Yuksek Teknoloji enstitulerinde, ilgili yonetim kurulunun onerisi, Maliye Bakanliginin olumlu gorusu ve Yuksekogretim kurulunun onayi ile doner sermaye isletmesi kurulabilir. Ozel yonetmeliklere sermaye limiti, yonetim organlari, faaliyet alanlari disinda ozel hukumler konulamaz.  Yonetmeligin, yuksek ogretim kurumlarina ait doner sermaye isletmelerinin faaliyet alanlari ile ilgili duzenlenmesi ise;
“Doner sermaye isletmelerinin yuksekogretim kurumlarinin esas faaliyetlerini aksatmayacak sekilde calistirilmasi gerekir. Bu isletmelerin;
Bilimsel gorus vermek, proje hazirlamak, arastirma ve uygulama ve benzeri hizmetler yapmak,
Belirli bilimsel sonuclarin uygulanmasini saglamak,
Universite ile ona bagli kurumlarda hasta muayene ve tedavisi yapmak ve bunlarla ilgili tahlil ve arastirmalari yurutmek,
Faaliyet alanlari ile sinirli olarak mal ve hizmet uretiminde bulunmak,
 amaclarindan biri veya birkacina yonelik faaliyette bulunmasi esastir. Doner sermaye isletmeleri , calismalari sirasinda egitim ve ogretim ile bunlara katkida bulunan uygulamayi on planda tutarlar.”  seklinde hukme baglanmistir.
Bu duzenleme, universite ve bagli birimlerinde kurulacak doner sermaye isletmelerini, faaliyet alanlari cercevesinde mal ve hizmet uretiminde bulunmak ile sinirlamis durumdadir. Buna karsin, her bir universiteyi bagli bulunan birimleri ile birlikte bir butun olarak goz onunde tutacak olursak; universitelerin, faaliyet konulari ve islem hacimleri itibariyle cok cesitlilik gosteren doner sermaye isletmelerini bunyesinde bulunduran katma butceli daireler oldugunu vurgulamamiz yanlis olmayacaktir.
Birinci Basamak Saglik Hizmetlerinde Doner Sermaye Isletmeleri
1992-98 yillari arasinda Saglik Bakanligi finans kaynaklari arasinda yer alan “Genel Butce” payi surekli azalirken, “Doner Sermaye” payi surekli artmistir.
4 Ocak 1961 tarih ve 209 sayili “Saglik ve Sosyal Yardim Bakanligina Bagli  Saglik Kurumlari  Ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek  Doner Sermaye Hakkinda Kanun”da 23 Ocak 2001 tarihinde 24296 sayili Resmi Gazete’de yayinlanan 4618 sayili kanunla yapilan gecici ek 2 nci madde ile;
“Saglik Bakanligina bagli il duzeyindeki mevcut doner sermayeli isletmelerden 1999 yili gayri safi gelirleri bir trilyon liranin altinda olanlar Saglik Bakanliginin gorusu alinarak birlestirilir ve birinci basamak saglik hizmeti sunan kurum ve kuruluslardaki ana cocuk sagligi, saglik ocagi ve halk sagligi laboratuvarlari gibi koruyucu saglik hizmetleri disinda kalan tedavi hizmetlerini de kapsamak uzere her ilde bir adet doner sermayeli isletme kurulur. Buyuk illerde Saglik Bakanliginin teklifi ve Maliye Bakanliginin uygun gorusu uzerine birden fazla doner sermaye isletmesi kurulabilir. Doner Sermaye isletmelerinin birlestirme ve kurulus islemleri 31.12.2002 tarihine kadar gerceklestirilir”
hukmu getirilerek, il bazindaki 1999 geliri bir trilyon liranin altindaki tum doner sermaye isletmeleri ile birlikte, tum saglik hizmeti veren birimleri de kapsayan tek bir doner sermaye isletmesine donusturmus, bu yolla temel saglik hizmetlerinin verildigi birinci basamak hizmetlerinin de doner sermaye isletmesi olmasini saglamistir.
Ayni kanunun besinci maddesinde yapilan degisiklik ile “Personelin katkisiyla elde edilen doner sermaye gelirlerinden; o birimde gorevli yardimci hizmetler ve yardimci saglik hizmetleri sinifina dahil personele bunlarin bir yilda alacaklari aylik (ek gosterge dahil), yan odeme ve her turlu tazminat (makam ve temsil tazminati haric) tutarinin %80’ini, diger personele ise %100’unu asmamak uzere ek odeme yapilabilir” denilerek, hizmet niteligi ikinci planda birakilarak, odeme sistemi one cikartilmistir. Bu konuda Saglik Bakanligi tarafindan 30 Ekim 2001 tarihinde cikartilan “Saglik Bakanligina Bagli Doner Sermayeli Kurum ve Kuruluslarda Gorevli Personele Doner Sermayeden Yapilacak Ek Odeme Hakkinda Yonerge”de de ayni hukumlere yer verilerek, sadece odemeler hakkinda duzenlemeler getirilmistir.
Saglik Bakanligi tarafindan 10 Temmuz 2001 tarih ve 24458 sayili Resmi Gazete’de yayinlanan “Saglik Bakanligina Bagli Saglik Kurumlari ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Doner Sermaye Hakkindaki 209 Sayili Kanun Geregince Isletme, Idare ve Muhasebe Islerine Dair Yonetmelikte Degisiklik Yapilmasina Dair Yonetmelik”in ek birinci maddesinde  «Bu Yonetmelikte gecen “Kurum muduru veya bastabip” ibareleri; “il saglik muduru, kurum muduru veya bastabip” olarak degistirilmistir» denilerek il saglik mudurlerinin ita amiri olmalari saglanmistir.
Yonetim ve Orgut Yapilari
Hastane ust yoneticisi ve ita amiri bashekim ya da il saglik mudurleridir (Universitelerde rektorlerdir). Doner sermaye isletmesi 209 Sayili Saglik Bakanligi’na bagli Saglik Kurumlari ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Doner Sermaye Hakkindaki Kanun ve bu kanunu degistiren 2907 Sayili Kanuna bagli olarak yonetilmektedir. 1050 Sayili Genel Muhasebe Kanunu’na tabii degildir. Kurumun bashekimi kurumu mevzuat cercevesinde ve Saglik Bakanligi’nin emirlerine uygun olarak ve isletme menfaatlerini koruyacak sekilde idare etmekle gorevlendirilmistir. Bastabibin yoklugunda ita amirligini yardimcisi, yardimcisi yoksa teklif edecegi bir vekil yapacaktir. Bastabibe vekalet edenin bu yetkisini kullanilmasindan dogacak sorumluluk dogrudan dogruya vekiline aittir.
Hastane Muduru; doner sermaye isletmesinin idari ve teknik islerini yasal dayanaklara, yasalara, tuzuk, yonetmelik, yonerge butce esaslari, calisma programlari ve ozellikle isletmecilik esaslarina gore yapmakla yukumludur. Ayrica, personel atama ve gorevlendirme, isci alma ve cikarma, ozluk isleriyle ilgili isleri yapma, calisma programlarini ve butce tekliflerini hazirlamakla gorevlidir. Tum malzemelerin alimi, kullanimi, ambar, ayniyat islemleri, denetimi, yani ekonomik birim olarak doner sermaye isletmesinin yurutulmesi ve verimli calistirilmasindan sorumludur.
Tahakkuk Memuru; tum gelir ve giderler bu memur tarafindan tahakkuk ettirilir. Tahakkuk belgelerinin denetimi, odenek durumu, giderlerin butceye ve yasalara uygunlugu, istihdamin yasalara gore yapilmasi, gorev ve yetkileri uzerinde toplamis olan kisidir.
Sayman; bir taraftan kamu harcamalarinin kanunlara uygun sekillerde yapilmasini saglarken, diger yandan bu masraflarin muhasebesini tutmakta ve her an idarenin ve Sayistay’in denetimine hazir bulundurmaktadirlar.  Isletmenin muhasebe defter ve kayitlarinin tutulmasindan, gelirin tahsil edilmesinden, istihkaklarin sahiplerine odenmesinden, gelir ve gidere ait her turlu belgenin tutulmasi ve saklanmasindan, ayniyat, ambar ve vezne kayitlari ve islemlerinin yapilmasindan, butun alacak ve borclarin zamaninda tahsil ve odenmesinin saglanmasindan, aylik mizanlarin izleyen ayin onbesine kadar cikarilmasindan, mali yilin bitimini izleyen iki ay icinde envanterin, kesin mizanin ve bilanconun duzenlenmesinden, belgelerin Sayistay’a ve Maliye Bakanligi’na gonderilmesinden, veznedar, ayniyat memuru, sayman mutemedi ile ita amiri mutemedinin denetiminden sorumludur. Sayman, Maliye Bakanligi Muhasebat Genel Mudurlugu elemanidir.
Veznedar; doner sermaye isletmelerinde para alma ve kasadan yapilan odemelere iliskin isler kefalete tabi veznedarlar tarafindan yapilir. Veznedarin izne ayrilmasi durumunda kefalete tabi muhasebe memurlarindan veya kefalete tabi tutulacak diger memurlardan birisine verilir.
Ayniyat Memuru; isletmelerde ayniyat isleri, saymana karsi sorumlu olan kefalete tabi ayniyat memurlari tarafindan yapilir.
Ambar Memuru; isletmenin calisma konusu ve ambar hacmine bagli olarak, gerektigi hallerde bir ambar memuru gorevlendirilir. Alinan, ambara konulan, harcanan stoklarla ilgili islemleri yurutmekle gorevlidir.
Doner sermaye tahsis edilecek kurumlarla. verilecek sermayenin miktari Saglik Bakanligi’nca tespit ve Iuzumuna gore arttirilir veya eksiltilir. Yapilan her degisiklik Maliye Bakanligi’na bildirilir.
Kurumlarin doner sermaye kaynaklari sunlardir: 
Devlet yardimlari,
Her turlu bagislar,
Kurumlarin karlari,
25 Temmuz 1995 tarih ve 22354 Sayili Resmi Gazete’de 106 Sayili yonetmeligin degistirilmis 5nci maddesinde, doner sermayeli isletmelerin gelirleri belirtilmistir.
Doner sermayenin gelirleri:
Her turlu muayene, tetkik, tahlil, ameliyat ve benzeri saglik hizmetleri karsiliginda elde edilecek ucretler,
Uretilip satisa sunulacak ilk madde, malzeme, mamul, asi, serum, protez ve benzeri karsiliginda alinacak ucretler,
Ilac, kan urunu ve benzeri madde ve malzeme karsiliginda alinacak ucretler,
Ozel Tarifeli Poliklinik, teshis tetkik, tahlil, ameliyat ve Bakanlikca uygun gorulecek diger hizmetlerden alinacak ucretler,
Doner sermaye ile ilgili diger giderler
106 Sayili yonetmeligin degistirilmis 7nci maddesine gore doner sermayenin giderleri sunlardir:
Memur ve sozlesmeli personel aylik ucretleri,
1475 sayili Is Kanunu’na gore istihdam edilecek isci ucretleri,
Satin alinacak her turlu mal ve hizmet bedelleri,
Doner sermayenin kullanimina verilen binalara ait kucuk onarim ve kira bedelleri,
Tibbi cerrahi demirbas ve diger demirbas mal bedelleri,
Canli hayvan beslenmesi, vergi, resim, harc ve komisyon giderleri,
Doner sermaye kazancinin elde edilmesiyle ilgili giderler.
Hastane gelirlerinin onemli bir kismi tibbi materyal, arac ve gerecler icin harcanmaktadir. Satin almalar, toptan veya perakende yapilabilmektedir. Satin alma yontemlerine gore fiyatlarin degisebilirligi, yoneticilerin yillik ihtiyaclara gore satin almalarda planlama yapmalarini zorunlu kilmistir. Bu nedenle; yoneticilerin malin cinsi, miktari, temin zamani, piyasa kosullari ve malin arz ve talebi gibi ozelliklere gore satin alma yontemlerini belirleme zorunlulugu ortaya cikmistir.  Hastanelerde ilac, tibbi, cerrahi ve sarf malzemesi ihtiyaclari kesinlikle doner sermayeden karsilanmaktadir.
Butce ve Bilanco
Doner sermayeli isletmenin butcesi mali yil itibariyle kurum mudur veya bashekimi ile sorumlu sayman tarafindan musterek olarak hazirlanarak Saglik Bakanligi’nin onayina sunulur. Saglik Bakanligi’na bagli her kurum mali yil basindan en az 3 ay once butcesini, bakanligin onayina sunar. Bakanlik kurum butcesini inceledikten sonra (gerekli duzeltmeleri yapabilir) onaylayarak, mali yilin baslamasina en az 15 gun kala kuruma iade eder. 
Doner sermaye ile calisan kurumlarin hesap yili mali yildir. Her yilin gelir ve harcamalarina ait duzenlenecek bilancolar ekleri ile birlikte o yilin bitiminden itibaren 1 ay icerisinde Saglik Bakanligi’na gonderilir. Saglik Bakanligi Doner Sermaye Mudurlugu’nde duzenlenen genel bilancolar mali yili takip eden 4 ay icerisinde Sayistay ve Maliye Bakanligi’na gonderilir. Sayistay ve Maliye Bakanligi’nca bilancolar incelenir ve duzenlenen raporlar Sayistay Baskanligi’na sunulur. Bilanco ve eklerinin dorder nusha olarak duzenlenmesi mecburidir. 
Hastane gider butcesi ornegi asagida gosterildigi gibidir:

Tablo III‑1 Gider Bütçesi Ödenek Çeşitleri

Kod Açıklama   110 120 130 140 150 160 180 Aylıklar Sözleşmeli Personel Ücretleri İşçi Ücretleri Sosyal Yardımlar Ek Çalışma Karşılıkları Tazminatlar Tedavi tardım ve Cenaze Giderleri PERSONEL GİDERLERİ 210 220 Yurtiçi Geçici Görev Yolluğu Yurtiçi Sürekli Görev Yolluğu YOLLUKLAR 310 320 330 340 350 360 370 390 Müşavir Firma ve Kişilere Yapılacak Ödemeler Ulaştırma Giderleri Taşıma Giderleri Tarife Bağlı Ödemeler Kiralar Teçhizat Onarımı Bina Küçük Onarımı Diğer Hizmet Alımları HİZMET ALIMLARI 410 420 430 440 450 460 490 Kırtasiye, Baskı ve Yayın Giderleri Yakacak Alımları Taşıt, Akaryakıt Giderleri Elektrik, Su Giderleri Yiyecek Giderleri Özel Malzeme Giderleri Diğer Tüketim Malları Giderleri TÜKETİM MALI ve MALZEME ALIMI 510 520 530 590 Büro Malzemeleri Alımları Büro Makineleri Alımları Yangından Korunma Malzemesi Alımları Diğer Demirbaş Alımları DEMİRBAŞ ALIMLARI 610 620 Taşıt Alımları* Makine-Teçhizat Alımları MAKİNE ve TEÇHİZAT ALIMLARI 710 810 Yapı, Tesis ve Büyük Onarımı Vergi, Resim ve Harçlar DİĞER ÖDEMELER 910 920 930 990 Personel Giderleri Cari Giderler Geçen Yıl Borçları Yatırım Giderleri Geçen Yıl Borçları Diğer Borçlar TRANSFERLER *Bakanlıktan izin alınmadıkça taşıt alımı yapılamaz

Kod	Açıklama
110 120 130 140 150 160 180	Aylıklar Sözleşmeli Personel Ücretleri İşçi Ücretleri Sosyal Yardımlar Ek Çalışma Karşılıkları Tazminatlar Tedavi tardım ve Cenaze Giderleri	PERSONEL GİDERLERİ
210 220	Yurtiçi Geçici Görev Yolluğu Yurtiçi Sürekli Görev Yolluğu	YOLLUKLAR
310 320 330 340 350 360 370 390	Müşavir Firma ve Kişilere Yapılacak Ödemeler Ulaştırma Giderleri Taşıma Giderleri Tarife Bağlı Ödemeler Kiralar Teçhizat Onarımı Bina Küçük Onarımı Diğer Hizmet Alımları	HİZMET ALIMLARI
410 420 430 440 450 460 490	Kırtasiye, Baskı ve Yayın Giderleri Yakacak Alımları Taşıt, Akaryakıt Giderleri Elektrik, Su Giderleri Yiyecek Giderleri Özel Malzeme Giderleri Diğer Tüketim Malları Giderleri	TÜKETİM MALI ve MALZEME ALIMI
510 520 530 590	Büro Malzemeleri Alımları Büro Makineleri Alımları Yangından Korunma Malzemesi Alımları Diğer Demirbaş Alımları	DEMİRBAŞ ALIMLARI
610 620	Taşıt Alımları* Makine-Teçhizat Alımları	MAKİNE ve TEÇHİZAT ALIMLARI
710 810	Yapı, Tesis ve Büyük Onarımı Vergi, Resim ve Harçlar	DİĞER ÖDEMELER
910 920 930 990	Personel Giderleri Cari Giderler Geçen Yıl Borçları Yatırım Giderleri Geçen Yıl Borçları Diğer Borçlar	TRANSFERLER

Devlet hastanesinde hizmet alimlari icin ayrilmis olan paylar; telefon giderleri, pul alimi, ilanlar ve tasima isleri icin kullanilmaktadir. Tuketim mallari ve malzeme alimlari ise yiyecek, elektrik, kirtasiye, tuketim mallari , yakacak giderlerinden ibarettir. Genel butceli dairelere bagli doner sermaye isletmeleri gibi, devlet hastanesi doner sermayeli isletmesi de her ay elde ettigi gayri safi hasilatinin % 9’unu ve odemelerden alinan % 0,6 Damga vergisini hazine adina yatirmak zorundadir.
Satin Alma Islemleri
Toptan satin alma islemi, yillik gereksinimlerin karsilanmasi amaciyla uygulanir. Klinik sefi, klinik sorumlu hemsiresi ile ortak olarak hazirladigi bir liste ile talepte bulunur. Bashekimin inceleyip imzalamasindan sonra Ihale Komisyonu’na  gonderilir. Ihale komisyonu; sayman, bashekim yardimcisi ve hastane mudur yardimcisi olmak uzere, uc kisiden olusmaktadir. Ihale Komisyonu’nda gorusulen talep listeleri; satinalma birimi tarafindan piyasa arastirmasina konu olmaktadir. Cesitli yollarla (yazisma, ilan vb.) fiyati arastirilan listeler, ihale komisyonunun satinalma karari ile ihaleye konu olurlar. Ilani yapilan bu tur ihalelerde kullanima en uygun malzemeyi ve en uygun fiyati veren firma ihaleyi kazanmis olur.
4 Agustos 1984 Tarih ve 18479 Sayili Resmi Gazete’de yayinlanan Doner Sermayeli Kuruluslar Ihale Yonetmeligi'nin 2nci maddesinde; “Doner Sermayeli Kuruluslar , kendilerine verilen gorevleri ve hizmetleri kurulus amacina uygun olarak ve verimlilik ilkesi dogrultusunda yerine getirirken, ihtiyaclarin en iyi sekilde, uygun sartlarla ve zamaninda karsilanmasi ve ihalede aciklik ve rekabetin saglanmasi esaslarina riayet etmek mecburiyetindedirler” hukmu yer almaktadir.
Ayni yonetmeligin 1nci maddesinde ise, bu kuruluslarin alim, satim, hizmet, yapim, kiralama, trampa, mulkiyetin gayri ayni hak tesisi ve tasima islerinin bu yonetmelik hukumlerine gore yapilacagi belirtilmektedir.
Denetim
Doner sermayeli kuruluslarin denetimi ile ilgili esas ve usullerin kanunla duzenlenecegi 3046 sayili Bakanliklarin Kurulus ve Gorev Esaslari Hakkinda Kanun’un 40inci maddesinde hukme baglanmistir. Bu duzenleme henuz yapilmamistir. Bugunku uygulamada, doner sermayeli kuruluslarin denetimini asagidaki sekilde siniflamak mumkundur.
Idari ve mali ic kontrol
Isletme disi denetim
Maliye Bakanligi’nin denetimi
Sayistay Baskanligi’nin denetimi
Idari ve mali ic kontrol
Isletme ici idari kontrol her seyden once kamu personelinin kendi icindeki hiyerarsiden kaynaklanmaktadir. Kamu hizmetinin yapilmasinda ustler (amirler) astlarinin (memurlarin) yaptiklari isleri sevk idare ve kontrol ederler. Bu kontrol idari denetimdir ve ayni zamanda yurutme yetkisi ile beraberdir.
Isletme mudurleri, isletmenin idari, mali ve teknik islerini, kanun, tuzuk, yonetmelik, program ve isletmecilik esaslarina uygun sekilde yurutmek, memur ve iscilerin calismalarini izlemek ve denetlemekle gorevlidir.
Isletmeler bagli olduklari mudurluk ve bakanlik denetim elemanlari veya gorevlendirilecek kisilerce de idari ve mali acidan denetlenmektedir. Ancak burada yapilan mali denetimin yeterli ve etkin oldugunu soylemek guctur. Mali denetim ileride gorulecegi uzere Maliye Bakanligi ile Sayistay Baskanligi tarafindan yapilmaktadir.
Isletme Disi Denetimi
Maliye Bakanliginin Denetimi:
Isletmelerin Maliye Bakanligi’nca denetimi;
Teftis Kurulu Baskanligi
Muhasebat Genel Mudurlugu, tarafindan yapilmaktadir.
Maliye Bakanligi’nin Teskilat ve Gorevleri Hakkinda 178 sayili Kanun Hukmunde Kararname’nin 207 sayili KHK ile degisik 20 inci maddesinde; Teftis Kurulu Baskaninin yonetiminde maliye mufettisleri ile gumruk mufettislerinden olusacagi, maliye mufettislerinin gorev ve yetkilerinden birisininde Bakan adina genel, katma ve ozel butceli dairelere bagli doner sermayeli kuruluslari teftis etmek oldugu belirtilmektedir. Ancak, doner sermayeli kuruluslarin maliye mufettislerince denetlenmesi, sayilarinin sinirli olusu ve gorev alanlarinin genis olmasi nedeniyle tam olarak yapilmamaktadir .
Muhasebat Genel Mudurlugu, doner sermayeli kuruluslarin denetimini, Muhasebat Kontrolorleri ve Doner Sermaye Subesi Mudurlugu araciligiyla yapmaktadir. Muhasebat Kontrolorlerinin denetimi, doner sermaye islemlerinin yururlukteki mevzuata uygunlugunun arastirilmasi yonunden yapilmaktadir. Muhasebat Genel Mudurlugu Doner Sermaye Subesinde; Isletmelerin bilanco ve ekleri ile yillik butceleri ve muhasebe islemleri yonetmelik veya kanun uygunluk acisindan incelenmekte ve gorulen duzelttirilmektedir. Inceleme sonunda bu subece genel butceli dairelere bagli doner sermayeli isletmeleri kapsayan “Doner Sermaye Hareketlerini Gosterir Cizelge” adli bir rapor duzenlenmektedir.
Sayistay Baskanliginin Denetimi:
Sayistay ve Denetim ile Ilgili Madde Aciklamalari; 2709 sayili 1982 Turkiye Cumhuriyeti Anayasasi'nin 160. maddesinde Sayistay duzenlenmistir. Buna gore yetkileri soyledir;
“Sayistay genel ve katma butceli dairelerin butun gelir ve giderleri ile mallarini Turkiye Buyuk Millet Meclisi adina denetlemek ve sorumlularin hesap islemlerini kesin hukme baglamak ve kanunlarla verilen inceleme, denetleme ve hukme baglamak islerini yapmakla gorevlidir. Sayistay’in kesin hukumleri hakkinda ilgililer yazili bildirim tarihinden itibaren onbes gun icinde bir kereye mahsus olmak uzere karar duzeltilmesi isteminde bulunabilirler. Bu kararlar dolayisiyla idari yargi yoluna basvurulamaz.”
Vergi, benzeri mali yukumlulukler ve odevler hakkinda Danistay ile Sayistay kararlari arasindaki uyusmazliklarda Danistay kararlari esas alinir. Sayistay’in kurulusu, isleyisi, denetim usulleri, mensuplarinin nitelikleri, atanmalari, odev ve yetkileri, haklari ve yukumlulukleri ve diger ozluk isleri, Baskan ve uyelerinin teminati kanunla duzenlenir.
 Silahli Kuvvetler elinde bulunan Devlet mallarinin Turkiye Buyuk Millet Meclis adina denetlenmesi usulleri, Milli Savunma hizmetlerinin gerektirdigi gizlilik esaslarina uygun olarak kanunla duzenlenir.
832 sayili Sayistay Kanunu'nu 1 inci Maddesinde yer alan;
“Sayistay , genel ve katma butceli dairelerin gelir ve giderleri ile mallarini Turkiye Buyuk Millet Meclisi adina denetlemek ve sorumlularin hesap ve islemlerini yargilama yolu ile kesin hukme baglamak ve kanunlarla verilen inceleme, denetleme ve hukme baglama islerini yapmakla gorevlidir.”
hukmu ile Sayistay'in gorev ve yetkisi belirlenmistir.
Soz konusu gorev ve yetkilerin yerine getirilmesinde denetcilerin buyuk rolu vardir. Yasanin 25 inci maddesinde belirtildigi gibi; denetciler incelenmek uzere kendilerine verilen idare hesaplariyla kesin hesaplari ve islemleri kanun, tuzuk, yonetmelik ve genelgelerdeki esas ve usuller dairesinde inceleyerek sonucunu rapor haline getirirler.
832 sayili yasanin 28 inci maddesinde aciklandigi uzere, Sayistay genel ve katma butceli daireler tarafindan sermayenin yarisi veya yarisindan fazlasina katilmak suretiyle sabit veya doner sermayeli veya fon seklinde kurulan kurum ve tesebbuslerin butun gelir, gider ve mallariyla nakit, tahvil, senet gibi kiymetlerinin alinip verilmesini, saklanma ve kullanilmasini denetler. Sorumlularin hesap ve islemlerini yargilayarak kesin hukme baglar. Yasanin 29 uncu maddesinde: “Sayistay yetkileri” duzenlenmistir. Madde hukmu asagiya alinmistir:
“Sayistay bu kanunla veya diger kanunlarla yuklendigi gorevlerin yerine getirilmesi sirasinda Bakanlik, kurul ve kurumlarla, idare amirlikleriyle, sayman ve kayitlari gonderecegi mensuplari vasitasiyla gormeye veya diledigi yere getirtmeye ve sozlu bilgi almak uzere her derece ve siniftan ilgili memurlari cagirmaya, bakanlik, daire ve kurumlardan temsilci istemeye yetkilidir.
Sayistay denetimine giren ve kurumlarin islemleriyle ilgili kayitlari, esya ve mallari, isleri ve hizmetleri gorevlendirecegi mensuplari veya bilirkisiler tarafindan yerinde ve islem ve olayin her safhasinda incelemeye yetkilidir. Bilirkisinin hukuki durumu, yetkisi ve sorumlulugu genel hukumlere tabidir. Bu maddenin uygulanmasinda izlenecek usul ve esaslar yonetmeliginde belirtilir.
Bu madde gereklerini hakli bir sebebe dayanmaksizin tam olarak yerine getirmeyen birinci ve ikinci fikralarda yazili ilgililer hakkinda, Sayistay’in istemi uzerine dairelerce disiplin kovusturmasi yapilmakla beraber bu gibiler icin ayrica genel ve ozel hukumler dairesinde islem de yapilir.”
Adi gecen 29 uncu madde Sayistay’a genis yetkiler tanimistir. Sayistay soz konusu yetki cercevesinde sayman, tahakkuk memuru, isletme muduru ve diger gorevlilerden her turlu bilgi ve belgeyi isteme hakkina sahiptir. Buna uymayanlar hakkinda kovusturma yapilacagi aciktir.
Sayistay Kanunu’nun 39 uncu maddesinde “Hesaplarin verilme zamani” yer almaktadir. Madde hukmu soyledir:
“Hesap ve islemleri Sayistay'in denetimine giren idare ve kurumlarin kanunlarina gore bir butce veya hesap yili veya hesap devresi icindeki butun gelirlerinin, giderlerinin ve mallarinin hesaplari saymanlar tarafindan en gec mahsup devresini takip eden bir ay icinde Sayistay'a verilir.
Mal islemlerinin hesap devresi, 5 yildan fazla olmamak sartiyle ilgili saymanlik islemlerinin durumuna gore, Sayistay’ca tespit olunur.
Hesap ve islemlere ait belge, kayit, defter ve cetvellerin yil veya hesap devreleri icinde, bir aydan fazla olmamak uzere, belirtilecek muddetler sonunda gonderilmesine veya yerinde incelenmeye hazir bulundurulmasina Sayistay’ca karar verilebilir. Bu hal yukardaki fikralar geregince yil veya hesap devreleri sonlarindaki hesap verme mecburiyetini kaldirmaz.”
Sayistay denetcileri tarafindan incelenecek hesaplara merkezde veya yerinde olmak uzere iki sekilde bakilmaktadir. Yerinde incelenecek hesaplar icin Sayistay Genel Kurulu her yil karar alarak durum ilgili saymanliga bildirmektedir. Genel olarak mahsup devresini izleyen bir ay icinde hesaplarin Sayistay’a verilmesi gerekmektedir.
44 uncu madde uyarinca; hesaplar, saymanlar tarafindan bu kanunda ve diger kanunlarda yazili sureler icinde tamamlanarak incelenmeye hazir vaziyette bekletilir ve Sayistay’in bildirecegi yere gonderilir. Hesaplar gorev basinda bulunan sonuncu sayman tarafindan hazirlanir ve verilir.
Yasanin 63 uncu maddesine gore; Sayistay ilamlarinin birer nushasi sorumlular, birer nushasi sorumlularin bagli oldugu bakanlik veya daireye, iki nushasi da, bir nushasi ile saymanliga gonderilmek uzere, Maliye Bakanligi’na ve bir nushasi da Savciliga usulune gore teblig olunur. Sayistay Kanunu’nun 64 uncu maddesinde; “Ilamlarin Infazi” konusu yer almaktadir. Madde uyarinca, ilamlar kesinlestikten sonra 45 inci madde geregince yerine getirilir. Ilamlarin yerine getirilmesini izlemekten, ilamlarin gonderildigi dairelerin en buyuk amiri sorumludur. Ilamlarda gosterilen tazminler, hukmedildikleri tarihten itibaren faize tabi olarak, Icra ve Iflas Kanunu hukumlerine gore tahsil olunur. Ancak, bu suretle eklenecek faizin tutari, tanzimine karar verilen tutarin yuzde onunu gecemez. 66 nci maddeye gore; saymanlarin hesaplari Sayistay’a noksansiz verildigi tarihten itibaren iki yil icinde yargilanamadigi taktirde hukmen onanmis sayilir.
Sayistay Denetci ve Raportorlerinin Denetim ve Calisma Usulleri Hakkinda Yonetmelik uyarinca doner sermayeli isletmelerin denetimi; sozkonusu Yonetmelik’in 9 uncu maddesinde; “Sabit, Doner Sermaye ve Fon Saymanliklari” konusu duzenlenmistir. Madde hukmunu su sekildedir:
“Sabit, doner sermaye ve fon saymanliklarinin idare hesaplari, bu kuruluslarin genel ve ozel nitelikteki muhasebe ve diger mevzuatina bagli kalinarak, cetvellerin tamam olup olmadigi, dogrulugu ve denkligine bakilmak suretiyle incelenir. Bu inceleme sirasinda, ayrica asagida yazili hususlar arastirilir:
Hesaplarin yevmiye kayitlarinin yapildigi defter veya defterikebirde yazili (Gecen yildan devren gelen) miktarlarinin, gecen yil hesabinin kapanis maddesi ile incelemesi yapilan yil hesabinin acilis maddesine iliskin fislerde yazili miktarlara ve kapanis kayitlarindan sonraki (Toplam ve gelecek yila devir) miktarlarinin da, kesin mizan cetvelindeki miktarlara uygunlugu;
Kesin mizan cetvelindeki gelecek yila devir miktarlarinin; bilanco ve kar-zarar tablosundaki miktarlara uygunlugu;
Bilanco ve kar-zarar tablosundaki miktarlara uygunlugu; ayrintili cetvel, banka mutabakat mektubu ve sayim tutanaklari miktarlarina uygunlugu; Kurum alacaklarinin tahsili icin gerekli kovusturmanin yapilip yapilmadigi, kovusturma yapilmamak nedeniyle zamanasimina ugrayan alacak olup olmadigi, Kurum borclarindan zaman-asimi suresini dolduran paralarin irat kaydedilip edilmedigi;
Butce veya is programlari ile aktarma kararlarinin, gelir ve gider kesin hesaplarinin yetkili makam veya kurullarca kabul edilmis ve onaylanmis olup olmadigi;
Onceki yil hesaplarina iliskin Sayistay ilam hukumlerinin ne denli yerine getirildigi;
Idare hesabi cetvelleri ve sayim tutanaklarinin resmi muhur ve yetkili imza ile tasdikli olup olmadigi;
Sorumlularin idare zamani cetvelinde asil veya vekil olarak bu gorevlerin yapanlarin isimleri ve asil memuriyetleri ile gorev tarihlerinin kesintisiz olarak gosterilip gosterilmedigi;
Bilanco aciklamasinda, bilancoda yazili butun hesaplarda hakkinda yeterli bilgi verilip verilmedigi;
Kar-zarar aciklamasinda, kar-zarar tablosunda yazili butun hesaplar hakkinda yeterli bilgi verilip verilmedigi; kurulusun bunyesi itibariyle mumkun oldugu takdirde yapilacak maliyet hesaplarina gore elde edilen karin normal olup olmadigi veya zarar edilmis ise nedenleri.
Bu madde hukmu, bir doner sermaye isletmesinin hesaplarini inceleyen denetciye izleyecegi yolu gostermekle beraber, bir bakima doner sermaye saymaninin da uymasi gereken kurallari ve hususlari belirtmektedir. Bundan dolayi saymanlarin 9 uncu maddeyi dikkate alarak hesaplarini duzenlemeleri ve ondan sonra Sayistay’a gondermeleri uygun olacaktir. Doner sermaye saymanlarinin Sayistay’a vermeleri gereken defter ve belgelerin cesitleri asagida gosterilmistir.
Bilanco ve aciklamasi
Kar-zarar tablosu ve aciklamasi
Kasa sayim tutanagi,
Banka dekontu veya mutabakat mektubu,
Ambar sayim tutanagi,
Atolye sayim tutanagi,
Demirbas sayim tutanagi,
Amortisman cetveli,
Alacaklilar mufredat cetveli,
Borclular mufredat cetveli,
Gelirler mufredat cetveli,
Giderler mufredat cetveli,
Araci ve gecici hesaplarda ertesi yila devreden miktarlarin mahiyetini gosterir cetvel,
Kurulus butcesi (yoksa is programi),
Sorumlularin idare zamanlarini gosterir cetvel,
Saymanlarin yonetim donemi cetvelleri arasinda bu belgelerin bulunmasi zorunludur.

Sonuc ve Degerlendirme
209 sayili Kanun’a eklenen gecici 2. maddede birinci basamak saglik hizmetlerinin de doner sermaye isletmeleri kapsamina alindigi belirtilmektedir. Bilindigi gibi Birinci Basamak Saglik Hizmetleri kirsal alanlarin buyuk cogunlugu ile kentlerde gecekondu mahallelerinde faaliyet gosteren, temelde alim gucu yetersiz olan kesimlerin hizmet aldigi Saglik Ocaklari, Ana-Cocuk Sagligi Merkezleri (ACSAP), Verem-Savas Dispanserleri, Sitma Savas Orgutu ve Halk Sagligi Laboratuarlari araciligi ile yurutulen temel saglik hizmetlerini kapsamaktadir. Bu gune kadar 224 sayili Kanun ve buna bagli cikarilan 154 sayili Yonerge ile sayilan bu saglik kurumlarinda sunulan hizmetler parasiz olarak sunulan ve sosyal devletin temel saglik hizmetleri olarak verilmekteydi ve bu 224 sayili Kanun’un lafzi ve ruhuna uygun olarak yurutulmeye calisilmaktaydi. Ote yandan Anayasa’nin sosyal devlet ilkesine, 5. maddesinde belirtilen devletin amac ve gorevleri olarak sayilan ilkeleri, 56. maddesinde belirtilen “Devlet herkesin hayatini beden ve ruh sagligi icinde surdurmekle gorevlidir” ilkesine gore Devlet vatandaslarinin sagligini korumakla gorevli olup, ozellikle Birinci Basamak Saglik Hizmetleri parasiz olarak verilmelidir. 224 sayili Kanun’un 2. maddesinde yapilan sosyallestirme taniminda ve 14 maddesinde saglik hizmetlerinin sosyallestirildigi bolgelerde hasta muayene ve tedavisi 16. madde hukumleri dairesinde ucrete tabi olan ilac ve malzeme bedelleri haric parasiz oldugu belirtilmektedir. Bu kanun acikca poliklinik hizmetlerinin yani muayene hizmetlerinin parasiz oldugunu hukme baglamis olup, bu husus Anayasa’nin belirttigimiz ilkelerine de uygundur.
23 Ocak 2001 tarihinde kabul edilen 4618 sayili yasa ile 209 sayili yasada yapilan degisiklik uzerine Saglik Bakanligi yayinladigi genelge ile “Saymanlik hizmetlerinin aksamadan yurutulebilmesi icin yeteri kadar personel gorevlendirilmelidir” denilmektedir. Bu durumda saglik kurumlarinda kimlerin gorevlendirilecegi anlasilamamaktadir. Ya bu alanda yetismis idari personel kullanilacaktir, ya da saglik personeline ikinci gorev olarak “sayman mutemetligi” verilecektir. Ikinci gorev olarak verilmesi durumunda bu kisilere ikinci gorev ayligi odenmesi gerekecektir. Bu ise butce talimatlari ile yasaklanmistir. Eger bu ucret odenmeyecek olursa bu sefer de Anayasa’nin 18. maddesinde belirtilen “Hic kimse zorla calistirilamaz. angarya yasaktir” ilkesi ihlal edilmis olunacaktir. Ayrica zaten yetersiz olan saglik personeli kendi asli gorevlerini ihmal etmek durumunda kalacaklardir. Bu ise Anayasa’nin 56. maddesinde belirtilen “Herkes, saglikli ve dengeli bir cevrede yasama hakkina sahiptir” duzenlemesinin yerine gelmesini engelleyecektir.
209 sayili Kanun’a eklenen 2. gecici madde ile “Buyuk illerde Saglik Bakanliginin teklifi ve Maliye Bakanliginin uygun gorusu uzerine birden fazla doner sermaye isletmesi kurulabilir” denilmekte, ancak genelge bunu duzenlememektedir. Bu iller hangi illerdir? Ayrica gecici olan bu duzenlemenin ne zamana kadar surdurulecegi de anlasilamamaktadir. Bu ise Kanun’la duzenleme yapmanin ruhuna aykiridir.
Bu konuda Eren ve Oztek  tarafindan yazilmis olan “Saglik Ocagi Yonetimi” isimli kitapta (sayfa 19-21), saglik ocaklarinin gorevlerinin Hukumet Tabipleri’nin gorevleri ile ayni oldugu belirtilerek (1) Koruyucu Hekimlik Hizmetleri (Kisiye yonelik; bagisiklama, erken tani, beslenmenin duzeltilmesi, aile planlamasi, saglik egitimi, kemo ve sero-proflaksi, Cevreye yonelik; yeterli ve temiz icme suyu saglanmasi, insan diski ve idrarinin sagliga uygun yok edilmesi, vektor denetimi, barinak hijyeni, besin hijyeni, doga ve cevrenin korunmasi, artiklarin yok edilmesi, cevre ve hava kirliligi ile savas, iyonizan isinlardan korunma), (2) Ilkyardim hizmetleri, (3) Acil Tedavi Hizmetleri, (4) Evde ve ayakta bakim ve tedavi hizmetleri, (5) Hasta sevki, (6) Yonetim hizmetleri bir butun olarak ele alinmaktadir. Bu anlayisa gore Saglik Ocagi Hizmetleri butuncul anlayis icindedir ve sunulan hizmetlerin tumu kisi ve toplum sagligini korumaya ve surdurulmesine  yoneliktir. Biri olmadan digerinin saglanmasi olanaksizdir.
En onemlisi ise ilgili genelgenin 7. maddesinde “Hangi hizmetlerin ucretlendirilecegi ekli Makam Onayi ve Butce Uygulama Talimati hukumlerine gore yapilacaktir”, Makamin 08.11.2001 tarih ve 7560 sayili onayina istinaden bu ucretlerin "Sosyal Guvencesi olmayan tum kisilerden alinmamasi gerekmektedir” denilmesine ragmen bu kisilerin kimler oldugu acikca belirtilmemis oldugundan uygulamada kimlerden ucret alinacagi belirlenmemis bulunmaktadir. Bu durumda ilgili genelgenin uygulanabilirligi bulunmamaktadir.
224 sayili Saglik Hizmetlerinin Sosyallestirilmesi Hakkinda Kanun’un 14. maddesinde saglik hizmetlerinin sosyallestirildigi bolgelerde kimlerden, hangi kosullarda ucret alinabilecegi;
a) Saglik ocagi tarafindan sevkedilmedikleri halde saglik merkezlerine veya hastanelere veya saglik merkezi ve bir hastaneden diger bir hastaneye sevkedilmeden hastanelere muracaat edenler (Acil vakalar haric),
b) Saglik hizmetlerinin sosyallestirilmedigi bir bolgeden gelip de muracaat ettigi ocak bolgesinde ikametleri 90 gunu asmamis olanlar (Mahallin mulki amirlerinden fakirlik belgesi alanlar haric),
c) Bolgede yasayan halkin calisma saatleri nazari itibara alinarak tayin edilen mesai saatleri disinda ve tatil gunlerinde nobetci olmayan hekim ve yardimci saglik personeline muayene ve tedavi olmak isteyenler, seklinde siralanmistir.
Yine bu maddede asagidaki istisnalar siralanmistir:
Sosyallesmis bolgelerden herhangi bir sebeple gecici olarak ayrilan ve kendi ocak hekimleri tarafindan verilen saglik fislerini ibraz edenlerin muayenesi bulunduklari yerlerdeki ocak hekimleri veya bunlarin hastayi sevkettikleri muesseselerde veya sahis saglik hizmetlerinin sosyallestirilmedigi bir bolgeye gittigi takdirde orada Saglik ve Sosyal Yardim Bakanliginca tayin edilen muesseselerde ucrete tabi degildir.
Anayasa’nin 5. maddesinde V. Bolum Devletin Temel Amac ve Gorevleri basligi altinda “Devletin temel amac ve gorevleri, Turk Milletinin bagimsizligini ve butunlugunu, ulkenin bolunmezligini, Cumhuriyeti ve demokrasiyi korumak, kisilerin ve toplumun refah, huzur ve mutlulugunu saglamak; kisinin temel hak ve hurriyetlerini, sosyal hukuk Devleti ve adalet ilkeleriyle bagdasmayacak surette sinirlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldirmaya, insanin maddi ve manevi varliginin gelismesi icin gerekli sartlari hazirlamaya calismaktir.“ denilmektedir. Buna gore kisilerin refah ve huzurunun saglanmasi ile yetinilmeyerek, insanin maddi ve manevi varliginin gelismesi icin gerekli sartlarin hazirlanmasini da devletin temel amac ve gorevleri icine almistir. Bu maddi ve manevi sartlarin basinda da kisilerin sagligi gelmektedir. Sagligin korunmasi Devletin temel gorevleri icinde bulunmaktadir.
Yine Anayasa’nin Sosyal ve Ekonomik Haklar ve Odevleri duzenleyen ucuncu bolumunde yer alan 56. maddesinde “Herkes, saglikli ve dengeli bir cevrede yasama hakkina sahiptir. ......Devlet, herkesin hayatini, beden ve ruh sagligi icinde surdurmesini saglamak;....” denmektedir. Burada kastedilen “herkesin hayatini, beden ve ruh sagligi icinde surdurulmesini saglama” kavrami sagligin genel tanimidir. Bu durumda temel, koruyucu saglik hizmetlerinin saglanmasinin Devlet’in asli gorevlerinden oldugu kabul edilmelidir.
Ancak yayinlanan bu genelge ile herhangi bir sosyal guvencesi olanlardan (Emekli Sandigi, Bag-Kur, SSK ve fiilen calisanlardan) dogrudan ucret alinip-alinmayacagi acikliga kavusturulmamis oldugu gibi, bu sosyal guvencelerden yoksun olanlarin kimler oldugu duzenlenmemis bulunmaktadir.
Yukarda acilmis olan bir dava nedeniyle yazilmis olan dilekceden yapilan alintilar dogrultusunda degerlendirmek gerekirse; eger saglik hizmetleri devletin asil gorevlerinden, biri olarak kabul edilecek olursa, burada herhangi bir hizmetin eksikliginden kaynaklanan ve hizmetin verimliligini artiracagi dusunulen bir doner sermaye isletmesi kavrami dusunulemez. Saglik calisanlarinin ucret eksikliklerinin, devletin olanaklari kullanilarak, saglik kurumlarina basvuran ya da hizmet bekleyen kisilerden alinarak odenmesi halkin genel cikarlarina ve devletin asil gorevlerine aykiridir.
Bunun yerine saglik sigortalarindan dogrudan ve yillik olarak genel butceye kaynak aktarilmasi ve buradan gerekli odemelerin yapilmasi daha uygun gibi gorunmektedir. Aksi takdirde zaten yapilmakta olan bir is icin ikinci kere ucret odenmesi soz konusu olmakta, bu da toplumdaki ucret adaleti ilkesini sarsmaktadir.
Bu anlamda saglik hizmetlerindeki doner sermaye uygulamalarinin verimli ve yararli oldugunu savunmak nerede ise olanaksizdir. Bu uygulamanin tek gecerli olabilecegi yer ve zaman mesai disi saatlerde yapilacak islemlerle ilgili olabilir. Ancak tanim geregi yapilmakta olan bir islem icin doner sermaye isletmesine gelir almanin bir anlami bulunmamaktadir. Bu durumda sabit sermayesi kamu tarafindan odenen hizmetler icin yapilan islemler basina elde edilen gelirin sadece bir kesime odenmesi yoluyla, kaynak aktarimi soz konusu oldugu gorulmektedir.

Kaynakca
1. Ak Iktisat Ansiklopedisi, Sermet Matbaasi, Istanbul, 1973
2. Akca, Ibrahim ,Yuksekogretim Doner Sermaye Isletmeleri, Istanbul Un. Sosyal Bilimler Enstitusu, Para-Banka Anabilim Dali, Yuksek Lisans Tezi, Istanbul, 1992
3. Akdogan, Abdurrahman, Kamu Maliyesi, 3. Baski, Gazi Un., Yayin No:135, Gazi Un. Teknik Egitim Fakultesi Matbaasi, Ankara, 1989
4. Aksakal, Cevat, Hastanelerde Toptan Satin Almalarin Alis Fiyatlarina Etkisi, Saglik Kurumlari Yonetimi Programi Bilim Uzmanligi Tezi, Ankara, 1987
5. Aksoy, Serafettin , Kamu Maliyesi, Filiz Kitabevi, Istanbul, 1991
6. Aktan, Coskun Can ,“Butce Disi Fonlarin Genellik ve Birlik Ilkeleri Yonunden Degerlendirilmesi”, Mali Sorunlara Cozum, Yil:1986, Sayi:10-11
7. Alagoz, Ahmet ,Kamu Doner Sermaye Isletmeleri, Ankara, 1982
8. Arikan, Vural , “Anayasa Mahkemesi Kararlarinda Butce Ilkelerinin Yorumu”, Vergi Dunyasi, Sayi:104, Nisan 1990
9. Batirel, Omer Faruk , Kamu Butcesi, Marmara Un., Nihad Sayar Yayin ve Yardim Vakfi Yayinlari, No:387-621, 4. Baski, Istanbul, 1984
10. Batirel, Omer Faruk, Kamu Butcesi, Marmara Un. Nihad Sayar Egitim Vakfi Yayinlari No:460-493, 3. Baski, Istanbul, 1994
11. Belek, Ilker, Soyer, Ata; Saglikta Ozellestirme, Istanbul, 1995
12. Bulutoglu ,Kenan;Kamu Ekonomisine Giris, B.3, Istanbul, 1981
13. Bulutoglu, Kenan , Kamu Ekonomisine Giris, Filiz Kitabevi, Istanbul, 1988
14. Bulutoglu, Kenan, Kurtulus, Ercis , Butce ve Kamu Harcamalari, Filiz Kitabevi, Istanbul, 1988
15. Coskun, Gulay ,Butce Reformu Nedenleri ve Program Butce Sistemi, TODAIE Yayini No:156, Ankara, 1976
16. Coskun, Gulay ,Devlet Butcesi, 2. Baski, Turhan Kitabevi, Ankara, 1989
17. Coskun, Gulay ,Kamu Mali Yonetimi, TODAIE Yayinlari, No:171, Ankara, 1978
18. Dalli, Mehmet , Hastanelerde Doner Sermaye Uygulamasi ve Yonetime Etkileri, Dokuz Eylul Universitesi SBE., Kamu Yonetimi Anabilim Dali, Yuksek Lisans Tezi, Izmir, 1992
19. Devrim, Fevzi ,Maliye Politikasi, 9Eylul Un, I.I.B.F., Yayin No:4, Izmir, 1983
20. Dikec, Ustun , “Fonlar ve Denetim”, Cagdas Sayistay Denetimi Sempozyumu, 4-5 Haziran 1987, DSI Basim ve Foto-Film Iletme Mudurlugu Matbaasi, Ankara, 1988
21. Dincer Gonen, Hikmet Isik, Doner Sermayeli Kuruluslarda Ihale-Muhasebe-Denetim, Sevinc Matbaasi, Ankara, 1982
22. Edizdogan, Nihat , Kamu Butcesi, Uludag Un. Guclendirme Vakfi Yayini, No:15, Bursa, 1989 No:455,Ankara, 1991
23. Erdogan, Sarper, Ekuklu, Galip; Almanya Saglik Sistemi, Toplum ve Hekim, , C.9, Sayi.64-65Kasim 1994-Subat1995
24. Feyzioglu, Bedii N.  ve ark., Devlet Butcesi, Anadolu Un. Yayinlari No:76, 2. Fasikul, Eskisehir, Ocak 1991
25. Feyzioglu, Bedii N. ,Nazari Tatbiki Mukayeseli Butce, 7.Baski, Filiz Kitabevi, Istanbul, 1984
26. Feyzioglu, Necmettin, B. , Nazari Tatbiki Mukayeseli Butce, 7. Baski, Filiz Kitabevi, Istanbul, 1984
27. Gursoy, Bedri ,Kamusal Maliye Butce, C.2, ‘.Baski, AU.SBF. Yayin No:481, Sevinc Matbaasi, Ankara, 1981
28. Herekman, Aykut ,Kamu Maliyesi, C.1, Sevinc Matbaasi, Ankara, 1987
29. http://www.ebto.org.tr/anasayfa, 12.03.2002
30. Kardes,Sema;Hastanelerde Saglik Hizmeti Pazarlamasi ve Verimliligin Arttirilmasi; Hikmet Secim(edt.), Hastane Isletmeciligi: Secme Yazilar, Eskisehir,1995
31. Kurtulmus,Sevgi; Saglik Ekonomisi ve Hastane Yonetimi, Degisim Dinamikleri Yayinlan, 1998
32. Kuyucak, Hazim Atif ,Butce, Istanbul Un. Yayini No:512, Ismail Akgun Matbaasi, Istanbul, 1952
33. Maliye Bakanligi Muhasebat Genel Mudurlugu, 1969 Yili Calisma Plani, Ankara, 1969
34. Oguz, Orhan, Genel Iktisat Dersleri, Sulhi Goren Matbaasi, Istanbul, 1964
35. Oluc, Mehmet, Isletme Organizasyonu ve Yonetimi, Cilt 1, Sermet Matbaasi, Istanbul, 1963,
36. Oyan, Oguz , Aydin, Ali Riza , Istikrar Programindan Fon Ekonomisine, Teori Yayinlari, Ankara, Haziran 1987
37. Ozer, Ilhan ,Devlet Maliyesi, C.II, Gozden Gecirilmis Yeni Baski, Basbakanlik Basimevi, 1986
38. Ozmen, Selahattin , Turkiye’de ve Dunyada Kamu Iktisadi Tesebbusleri, Sevinc Matbaasi, Ankara, 1982
39. Pelin, I. Fazil ,Finans Ilmi, Butce, C.1, Fasikul 1, Istanbul, 1944
40. Sayar, Nihad , Amme Maliyesi Butce Prensipleri ve Tatbikati, C.2, 3. Baski, Istanbul, 1964
41. Secim, Hikmet ,Hastane Yonetimi ve Organizasyonu (Turkiye’de Hastanelerin Organizasyonu Icin Bir Model Onerisi), Isletme Fakultesi Yayin No:252, Istanbul, 1991
42. Seyidoglu, Halil, Ekonomik Terimler Ansiklopedik Sozluk, Gizem Yayinlari, No:4, Ankara, 1992
43. Sonmez,Sinan;Toplumsal Gereksinimler Kaynak Dagilimi ve Pareto Optimumu,Gazi Universitesi Yayinlan,Ankara, 1983
44. Tokat,M, Kisaer, H; Hastanelerde Maliyet Etkinlikleri ve Performans Analizi, MPM Yayinlari
45. Tokgoz, Erdinc; Sosyal Gelismede Saglik, 2.Turkiye Iktisat Kongresi, D.P.T. Yayinlari, C.3., Izmir,1981
46. Tural, Aziz ,Turk Butce Sistemi, Maliye ve Gumrukler Bakanligi Arastirma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu Yayin No:1987/289, Basbakanlik Basimevi, Ankara, 1987
47. Turk, Ismail ,Maliye Politikasi, 8.Baski, Ankara, 1989
48. Turkiye Istatistik Yilligi 1993, Basbakanlik DIE Matbaasi, Ankara
49. Turko, Metin , Doner Sermaye Yonetimi, Ataturk Un. Yayinlari, Erzurum, 1978
50. Uluatam, Ozhan , Kamu Maliyesi, Teori Yayinlari, 3.Baski, Ankara, 1988
51. Ulengin,Fusun, Besen, Buket; Turk Saglik Kurumlarinda Veri Zarflama Ana1izi ile Performans
52. Unlu,Mehmet; Turkiye' de Yatakli Tedavi Hizmetleri, Sosyal Siyasetimizde Yeni Boyutlar Semineri, Istanbul, Kutyay, 1986